林友成 劉志華 楊澤松 洪懷山 葉烈夫

1.福建省立金山醫(yī)院/福建省立醫(yī)院南院泌尿外科 (福建 福州 350028)

2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 (福建 福州 350001)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，其最常見的類型為腎結(jié)石，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害人民群眾身體健康[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，I期術(shù)后殘留結(jié)石是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的常見并發(fā)癥[2]。Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可有效治療Ⅰ期術(shù)后殘石[3]。Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否需要持續(xù)留置腎造瘺管至二期手術(shù)尚存爭議。本研究擬探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管對Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集福建省立金山醫(yī)院泌尿外科自2016年02月至2020年01月收治的行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的腎多發(fā)殘留結(jié)石患者39例，分成兩組：術(shù)前持續(xù)留置腎造瘺管組(持續(xù)帶管組)和術(shù)前無持續(xù)留置腎造瘺管組(無持續(xù)帶管組)。其中持續(xù)帶管組23例，無持續(xù)帶管組16例?；仡櫺苑治鰞山M間性別、年齡、體重、身高、平均動脈壓、糖尿病、高血壓、Ⅰ期術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性率、Ⅰ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率、Ⅱ期手術(shù)前腎結(jié)石大小、兩次住院間隔時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法及觀察指標回顧性分析比較持續(xù)帶管組和無持續(xù)帶管組兩組患者間Ⅱ期術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性率、Ⅱ期術(shù)前尿細菌復(fù)合感染率、Ⅱ期術(shù)前尿真菌感染率、Ⅱ期術(shù)前產(chǎn)ESBL細菌感染率、Ⅱ期住院時間、Ⅱ期手術(shù)時間、Ⅱ期住院輸血率、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率、Ⅱ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率、Ⅱ期住院碳青霉烯類抗生素使用率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。 具有正態(tài)分布的數(shù)值變量描述為(±s)，并使用Student t檢驗進行組間比較。偏態(tài)分布或正態(tài)分布的數(shù)值變量表描述為四分位數(shù)間距的中位數(shù)，而組間比較使用Mann-Whitney U秩和檢驗進行。對于分類變量，將數(shù)據(jù)描述為絕對數(shù)和頻率，并使用卡方檢驗進行組之間的比較。

2 結(jié) 果

持續(xù)帶管組的術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性率顯著高于無管組術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性率(78.3%vs6.3%，P=0.000)。持續(xù)帶管組的Ⅱ期術(shù)前尿細菌復(fù)合感染率顯著高于無管組Ⅱ期術(shù)前尿細菌復(fù)合感染率(30.4% vs 0，P=0.029)。持續(xù)帶管組的住院時間顯著長于無管組住院時間(22.00(16.00, 32.00)d vs 13.00 (9.25, 15.00)d，P=0.000)。持續(xù)帶管組和無持續(xù)帶管組兩組間術(shù)前尿真菌感染率(21.7% vs 0.0%，P=0.066)、Ⅱ期術(shù)前產(chǎn)ESBL細菌感染率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)、Ⅱ期手術(shù)時間(148.30±43.94 vs 141.88±40.53，P=0.646)、Ⅱ期住院輸血率(0.0% vs 6.3%，P=0.410)、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率(95.7% vs 93.8%，P=1.000)、Ⅱ期術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率(13.0% vs 0.0%，P=0.255)、Ⅱ期住院碳青霉烯類抗生素使用率(8.7% vs 0.0%，P=0.503)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 持續(xù)帶管組與無持續(xù)帶管組Ⅱ期住院指標比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。人群中腎結(jié)石發(fā)病率約14.8%，腎結(jié)石治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達50%[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療方式[2-5]。結(jié)石殘留是復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石可有效治療Ⅰ期術(shù)后殘石[3]。Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否有必要持續(xù)留置腎造管至Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)，臨床上尚缺乏統(tǒng)一的標準。本研究擬探討Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管對Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的影響，從而為Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后是否有必要持續(xù)留置腎造管至Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)提供臨床依據(jù)。

復(fù)雜泌尿系感染是經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥[6]。術(shù)前菌尿是皮腎鏡碎石取石手術(shù)后嚴重泌尿系感染和敗血癥的重要誘發(fā)因素之一[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)帶管組患者的Ⅱ期術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性率顯著高于無持續(xù)帶管組的患者尿細菌培養(yǎng)陽性率，并且持續(xù)帶管組患者的尿細菌復(fù)合感染率也顯著高于無持續(xù)帶管組的患者尿細菌復(fù)合感染率。經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)前尿液細菌培養(yǎng)陽性是導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)后患者發(fā)生嚴重的尿原性膿毒血癥的重要危險因素[9]。這提示長期持續(xù)留置腎造瘺管易導(dǎo)致Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)患者術(shù)前菌尿，從而容易誘發(fā)Ⅱ期手術(shù)后泌尿系感染和敗血癥。

本研究持續(xù)帶管組患者的術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率高于無持續(xù)帶管組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與本組病例數(shù)樣本量偏少相關(guān)，亦可能是因為本研究中所有術(shù)前菌尿的患者均根據(jù)尿路感染治療專家共識進行嚴格規(guī)范的抗菌藥物治療相關(guān)[10]。本研究所術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性的患者均經(jīng)抗感染后復(fù)查尿液細菌培養(yǎng)陰性后，方安排行經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療，從而降低了兩組手術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率[11]，這或使兩組間術(shù)后泌尿系感染發(fā)生率無顯著性差異。但是持續(xù)帶管組術(shù)前尿細菌培養(yǎng)陽性患者，往往需經(jīng)較長時間、高級別抗生素抗感染后，尿細菌培養(yǎng)才轉(zhuǎn)為陰性，這明確增加了延長術(shù)前準備時間，導(dǎo)致持續(xù)帶管組患者的住院時間顯著長于無管組患者的住院時間，進一步增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，必然會降低患者的就醫(yī)體驗。同時，長時間的高等級抗菌藥物的使用也增加了細菌耐藥和泌尿道菌群失調(diào)風(fēng)險，本研究中所有術(shù)前培養(yǎng)產(chǎn)ESBL細菌、真菌的患者均來自持續(xù)帶管組。

Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)來處理Ⅰ期手術(shù)后殘石時，殘石位置往往較為復(fù)雜，平行腎盞較多見，取石難度大[12]，常需較大幅度擺動腎鏡進行取石，或可造成腎盞撕裂出現(xiàn)嚴重的出血[13]。既往認為Ⅰ期術(shù)后長期留置腎造瘺可為Ⅱ期手術(shù)帶來便利、降低手術(shù)風(fēng)險及提高結(jié)石清除率[14]，但本研究中持續(xù)帶管組與無持續(xù)帶管組患者間的Ⅱ期手術(shù)時間、Ⅱ期手術(shù)結(jié)石清除率無顯著差異，I期術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管并未顯著提高結(jié)石清除率。這可能與筆者科室常規(guī)開展Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡多通道碎石術(shù)相關(guān)，兩組均有患者在Ⅱ期手術(shù)進行了多通道穿刺治療腎結(jié)石。Ⅱ期多通道碎石術(shù)讓結(jié)石清除率得到有效提高，或可導(dǎo)致出血并發(fā)癥增加[15]，本研究中兩組間住院輸血率沒有顯著性差異，I期術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管并未顯著降低出血風(fēng)險。

綜上所述，Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后持續(xù)留置腎造瘺管，未明顯提高結(jié)石清除效果和降低出血風(fēng)險，可增加患者泌尿系感染風(fēng)險，延長住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)，從而降低患者就醫(yī)體驗。