李思宏 盧瑩穎 謝 強(qiáng)

（1.廣東省第二中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510095；2.廣州市越秀區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科，廣東 廣州 510030；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江西 南昌 330006；4.江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語(yǔ)聽(tīng)力醫(yī)學(xué)研究所，江西 南昌 330006）

謝強(qiáng)教授是旴江謝氏喉科第六代傳人，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，全國(guó)第三至第六批名老中醫(yī)藥專家及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，開(kāi)展咽喉嗓音醫(yī)學(xué)研究近40 年，于1985 年始先后創(chuàng)設(shè)江西省中醫(yī)院教師嗓音病?？崎T(mén)診、教師嗓音醫(yī)學(xué)研究室、江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語(yǔ)聽(tīng)力醫(yī)學(xué)研究所[1]。

謝師擅治聲?。ㄉひ舨。?，尤善運(yùn)用喉科針灸療法治療功能性聲病，其發(fā)掘和整理旴江醫(yī)學(xué)喉科流派診治藝人聲病的經(jīng)驗(yàn)，臨癥主張“詳辨聲病，瘖分16 種”，將聲病細(xì)致詳盡地分為聲破、聲亢、聲疲、聲怯、聲斷、聲弱、聲暗、聲澀、聲窄、聲塌、聲散、聲甕、聲毛、聲沙、聲啞、聲嘶十六癥[2-5]，并對(duì)前12 種功能性聲病加以整理和總結(jié)，為診治職業(yè)性用聲者（教師、主持人、演員、播音員、銷售員等）的發(fā)音異常、發(fā)聲障礙提供了新思路。筆者有幸隨診，現(xiàn)介紹其臨床運(yùn)用針刺治療聲亢驗(yàn)案2 則，以饗同仁。

聲亢，屬于音調(diào)障礙范疇，表現(xiàn)為音調(diào)高尖刺耳，如貓頭鷹叫聲、假嗓發(fā)出的“馳振音”或痙攣性發(fā)音，失去其柔和性[6]，但患者在咳嗽后可出現(xiàn)短暫的正常發(fā)聲。謝師認(rèn)為，聲亢多因情志波動(dòng)，濫用嗓音，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，影響聲戶的開(kāi)闔所致，故應(yīng)以疏肝理氣為主，治以傳統(tǒng)針刺，療效顯著。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 肝陽(yáng)上亢案 何某，女，43 歲，教師，因“聲音刺耳2 個(gè)月余”于2017 年7 月23 日首診。癥見(jiàn)：聲音刺耳高尖，音調(diào)高，欠柔和，咽喉干澀，咽異物感，伴右耳陣發(fā)性搏動(dòng)性鳴，情緒緊張、活動(dòng)時(shí)明顯，偶顳側(cè)頭痛，胃納尚可，眠一般，多夢(mèng)，大便日一行，成形，怕熱，易怒，性急躁，月經(jīng)尚調(diào)，行經(jīng)乳房脹痛，舌淡紅邊略赤、苔薄黃，脈弦。查體：咽峽稍充血，雙扁桃體Ⅰ°，咽側(cè)索稍肥厚，咽后壁淋巴濾泡增生。會(huì)厭無(wú)充血，抬舉一般。雙側(cè)聲帶稍肥厚，聲帶活動(dòng)可，聲門(mén)閉合可。辨為聲亢，肝陽(yáng)上亢證，以平肝潛陽(yáng)、利喉靖音為法治之。治療：（1）謝氏刺營(yíng)微創(chuàng)針?lè)?。先點(diǎn)刺耳輪三點(diǎn)放血：先用手揉按患者一側(cè)耳輪至局部潮紅，再以左手捏住耳輪相應(yīng)部位，常規(guī)消毒，右手持三棱針快速點(diǎn)刺耳輪三點(diǎn)，直刺1 mm，出血少許即可，按同法刺對(duì)側(cè)耳輪，1 周1 次。再點(diǎn)刺咽喉放血：患者坐位，仰頭張嘴，以長(zhǎng)毫針?lè)謩e于咽峽、側(cè)索、后壁、扁桃體等部位，運(yùn)用叢刺法，快速輕淺點(diǎn)刺5～10 次，微出血即可，1周1 次[7]。（2）毫針針刺療法。主穴：開(kāi)音1 號(hào)、廉泉、合谷、太沖穴；配穴：太溪、肝俞、腎俞、行間、太陽(yáng)、聽(tīng)宮、風(fēng)池穴?；颊呷?cè)臥位，先刺四肢遠(yuǎn)端腧穴、強(qiáng)刺激，后刺患部腧穴、弱刺激，合谷、太沖、行間穴瀉法，太溪、涌泉穴補(bǔ)法，其余平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每10 min 對(duì)四肢腧穴運(yùn)針1 次，隔日治療1 次。（3）耳穴療法。取咽喉、聲帶、內(nèi)分泌、肝、腎、神門(mén)等，以王不留行籽貼壓之，囑患者自行按摩耳穴至耳廓微熱，1日3 次，隔日取下，雙耳交替。（4）調(diào)護(hù)。治療期間，聲休，暢情志，適當(dāng)體育鍛煉。治療1 周，聲音已變?nèi)岷停矢?、頭痛改善，仍有耳鳴、夢(mèng)多，原方加翳風(fēng)、涌泉，再治療1 周而愈。

按語(yǔ)：《格致余論》謂：“氣有余便是火”，此案患者緣于情志失調(diào)，肝陽(yáng)亢盛，有余之肝氣上攻頭面，蘊(yùn)結(jié)咽喉聲戶，氣郁化火，發(fā)為聲亢。耳輪三點(diǎn)（耳輪1、耳輪2、耳輪3）為咽喉病的反應(yīng)點(diǎn)和治療點(diǎn)，先刺之放血，熱隨血出，瀉有余之肝氣。再輕淺點(diǎn)刺咽喉患部，出其惡血，散郁結(jié)之火邪，《壽世保元》有言：“《內(nèi)經(jīng)》 火郁發(fā)之，發(fā)謂發(fā)汗，咽喉中豈能有汗，故出血者，乃發(fā)汗之一端也”[8]。

開(kāi)音1 號(hào)穴為謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴，位于頸正中線甲狀軟骨上緣向外旁開(kāi)1 寸處，距人迎穴0.5 寸，即緊貼甲狀軟骨上緣外側(cè)處，能調(diào)節(jié)咽喉局部經(jīng)絡(luò)氣血、消腫止痛，配合廉泉穴，奏理氣疏邪、利喉開(kāi)音之功[7]。瀉合谷、太沖穴，又稱“ 開(kāi)四關(guān)”，主治各種氣機(jī)不暢之痛證、熱證、實(shí)證，《標(biāo)幽賦》曰：“寒熱痹痛，開(kāi)四關(guān)而已之”。瀉太沖穴可疏肝氣、平肝陽(yáng)，瀉合谷穴可暢腑氣、清邪熱，二穴合用，調(diào)暢氣機(jī)，平肝潛陽(yáng)，清熱利喉。太溪穴為腎經(jīng)之原穴，配合腎俞、涌泉穴，功善滋陰降火、潤(rùn)喉止痛，又借補(bǔ)腎之陰液制上亢之肝陽(yáng)，取“ 滋水涵木”之義。行間穴為肝經(jīng)之滎穴、屬火，肝屬木，實(shí)則瀉其子，故功善瀉肝，配合肝俞、太沖穴，合瀉有余之肝氣。輔以聽(tīng)會(huì)、風(fēng)池、太陽(yáng)、翳風(fēng)穴，清熱息鳴，通經(jīng)止痛。諸穴合用，上下相配，調(diào)暢氣機(jī)，平抑肝陽(yáng)，降火靖音。

1.2 肝火犯肺案 王某某，女，22 歲，聲樂(lè)學(xué)生。因“聲音音調(diào)變尖19 天”于2017 年12 月4 日首診。癥見(jiàn)：發(fā)音時(shí)音調(diào)高尖，音失柔和，曾與他人爭(zhēng)吵，咽喉干痛，清嗓多，晨起口苦，胸脅脹痛，急躁易怒，喜涼飲，嗜辛辣，納眠可，大便一二日一行，較干結(jié)，無(wú)夜尿，月經(jīng)量多，色紅，痛經(jīng)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。查體：咽峽黏膜充血，雙扁桃體Ⅱ°，咽后壁黏膜充血，淋巴濾泡增生。電子喉鏡檢查：雙聲帶色淡紅，邊緣平整，聲門(mén)閉合呈梭型裂隙，咳嗽后閉合短暫改善。辨為聲亢，肝火犯肺證，以清肝滋肺、柔肝清音為法治之。治療：（1）謝氏刺營(yíng)微創(chuàng)針?lè)?。先點(diǎn)刺三商穴放血：先用手捋患者一側(cè)手臂，從肩部往下捋至拇指，往返20 余下，待拇指局部充盈血液，繼之左手握緊拇指根部，用75%酒精棉簽消毒拇指三商穴后，右手用三棱針快速點(diǎn)刺三商穴約1 mm，出血少許即可；然后，依同法刺另一拇指穴位。隔日1 次。再點(diǎn)刺咽喉放血：患者坐位，仰頭張嘴，以長(zhǎng)毫針?lè)謩e于咽峽、側(cè)索、后壁、扁桃體等部位，運(yùn)用叢刺法，快速輕淺點(diǎn)刺5～10 次，微出血即可，1 周1次。（2）毫針針刺療法。主穴：開(kāi)音1 號(hào)、廉泉、合谷、魚(yú)際、行間穴；配穴：太沖、期門(mén)、三陰交、尺澤、照海、支溝穴。患者取仰臥位，先刺四肢遠(yuǎn)端腧穴、強(qiáng)刺激，后刺患部腧穴、弱刺激，合谷、魚(yú)際、行間、太沖、尺澤穴瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每10 min 對(duì)四肢腧穴運(yùn)針1 次，隔日治療1 次。（3）耳穴療法。取聲帶、肝、肺、咽喉、內(nèi)分泌、腎上腺等，用王不留行籽貼壓之，囑患者自行按摩耳穴至耳廓微熱，1 日3 次，隔日取下，雙耳交替。（4）調(diào)護(hù)。治療期間聲休，暢情志，清淡飲食，適當(dāng)體育鍛煉。經(jīng)治療1 次后，咽痛即除，音調(diào)漸柔，效不更方，繼續(xù)治療1 周而愈。

按語(yǔ)：此案患者郁怒傷肝，肝火上炎，木火刑金，耗傷肺陰，左升太過(guò)而右降不及，上逆之氣沖擊聲戶，發(fā)為聲亢。故先于三商放血瀉熱，三商即少商、中商、老商之合稱，分別位于拇指背側(cè)指甲根部橈側(cè)、正中、尺側(cè)，距指甲根角0.1 寸，拇指為肺經(jīng)井端，咽喉為肺經(jīng)所系，熱毒壅盛，咽腫喉喑，宜速鑿井泄毒，少商一穴嫌其窄，開(kāi)鑿三商三穴，井口大敞，大泄其邪，則邪去音清。再刺咽喉患部出惡血，宣泄熱毒，迅速消腫止痛。

開(kāi)音1 號(hào)穴配合廉泉疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)聲戶開(kāi)闔。合谷為手陽(yáng)明之原穴，為肺經(jīng)之表，擅治頭面清竅之病癥，瀉之可疏散熱邪，清金利咽。配合肺經(jīng)之滎穴魚(yú)際穴、肺經(jīng)之合穴尺澤穴，同瀉肺熱，潤(rùn)喉清音。行間穴系肝經(jīng)之滎穴，屬火，肝屬木，實(shí)則瀉其子，故功善瀉肝，配合太沖穴，合瀉過(guò)盛之肝火。期門(mén)穴位居胸脅，系肝之募穴，配合前穴，疏肝清熱，除脹止痛。照海穴滋水涵木，降火清肝，潤(rùn)喉利竅。配合三陰交穴，滋陰斂血，調(diào)經(jīng)止痛。配合支溝穴，清利三焦，通腑降逆，潤(rùn)腸瀉熱通便。諸穴合用，清瀉肝肺之火，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，使聲門(mén)開(kāi)闔有度而音自靖。

2 結(jié)語(yǔ)

聲亢，為功能性聲病之一，多由過(guò)度用聲、錯(cuò)誤用聲之后，亦可見(jiàn)于青春期假聲。該病多無(wú)器質(zhì)性病變，但與發(fā)聲器官的神經(jīng)肌肉功能密切相關(guān)。一方面，由于發(fā)聲時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，過(guò)強(qiáng)的氣息猛烈沖擊聲門(mén)，聲門(mén)下壓過(guò)高；另一方面，由于喉部肌肉失控、縮緊僵硬，喉部向上收縮或喉部過(guò)分下壓，聲帶張力過(guò)高、振動(dòng)過(guò)快，聲門(mén)關(guān)閉過(guò)嚴(yán)，氣流量減少，導(dǎo)致發(fā)出的聲音異常緊張刺耳，西醫(yī)以發(fā)聲訓(xùn)練、藥物治療為主[2，9]。

謝師認(rèn)為，中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法對(duì)調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉功能有獨(dú)特的作用，尤其適合用于治療聲亢，臨癥不離經(jīng)絡(luò)臟腑，治病必求其本。其秉承了國(guó)醫(yī)大師干祖望“聲帶屬肝”的觀點(diǎn)，認(rèn)為聲亢與肝密切相關(guān)，發(fā)病多緣于情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，聲帶活動(dòng)失常而致，故治療聲亢重點(diǎn)在于調(diào)理肝氣，使之疏泄有度。取穴上，上病下取，遠(yuǎn)近相配，除咽喉局部開(kāi)音1 號(hào)、廉泉等腧穴，更應(yīng)注重取肘膝以下合谷、太沖、行間、三商等腧穴，隨癥加減。針?lè)ㄉ?，隨機(jī)應(yīng)變，除毫針針刺、耳穴之外，重視運(yùn)用咽喉患部、耳輪三點(diǎn)、三商刺營(yíng)放血療法，體現(xiàn)療效互補(bǔ)原則。刺法上，針術(shù)講究，傳承《醫(yī)學(xué)入門(mén)》“南豐李氏補(bǔ)瀉”之法[10]，講究“刺分先后”“刺分強(qiáng)弱”，先刺四肢遠(yuǎn)端腧穴、強(qiáng)刺激，激發(fā)經(jīng)氣；再刺咽喉病灶局部腧穴為應(yīng)、弱刺激，通經(jīng)接氣，從而調(diào)暢全身上下氣機(jī)，使上逆之肝氣平復(fù)如故，則音自靖。只有肝氣疏泄有常，氣機(jī)調(diào)暢有法，聲戶開(kāi)闔有度，方可言語(yǔ)歌聲柔和清明。綜上，謝師以治肝入手，運(yùn)用多種刺法治療聲亢，效如桴鼓，頗具特色，為中醫(yī)臨床治療聲亢提供新思路。