夏 懿 翁文娟

(1.上海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,上海 200071;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,上海 200071)

尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥,是臨床的常見病、多發(fā)病[1]。慢性尿路感染在老年女性中的發(fā)病率比較高,病情纏綿,長期遷延不愈或治療不當(dāng),不但可引發(fā)腎功能下降,發(fā)展成慢性腎衰竭以致影響患者生活質(zhì)量甚至縮短壽命,還對患者的心理健康造成不良影響。其常伴有情緒低落、煩躁壓抑、焦慮等精神癥狀,影響到患者的生活質(zhì)量。尿路感染屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇,其中老年女性慢性尿路感染可具體歸屬于“勞淋”?！傲堋敝∶滓娪凇秲?nèi)經(jīng)》,有“淋”“淋溲”之稱,從《內(nèi)經(jīng)》到近現(xiàn)代各醫(yī)家已經(jīng)對“勞淋”的特點(diǎn)有了相對比較明確的認(rèn)識,即勞役之后,遇勞則發(fā),極易反復(fù)。

周家俊,主任醫(yī)師、教授,上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,上海市中醫(yī)學(xué)會腎病專業(yè)委員會副主任委員,上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員。周家俊教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作30余年,對于腎臟病的治療具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。早期周家俊教授曾提出了以補(bǔ)腎清利法治療尿路感染[2-3]。而對于老年女性慢性尿路感染者,由于長期反復(fù)受病痛折磨,臨床表現(xiàn)不僅包括慢性尿路感染癥狀,還包括許多其他系統(tǒng)和精神癥狀,故進(jìn)一步提出開郁補(bǔ)腎法治療老年女性慢性尿路感染[4],均收到了良好療效。經(jīng)過近年來繼續(xù)精益求精的深入研究,周家俊教授對老年女性尿路感染又有了更進(jìn)一步的心得和體會,嘗試從肝及歸經(jīng)進(jìn)行論治,亦取得了很好的療效?，F(xiàn)將周家俊教授從肝論治老年女性尿路感染相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī),勤求古訓(xùn),傳承創(chuàng)新

淋證的病機(jī)是腎虛膀胱熱,這在《諸病源候論》中就已有高度概括,其言:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也。”認(rèn)為濕熱下注,膀胱氣化不利是淋證發(fā)生的最基本病機(jī)。至于勞淋,《諸病源候論》則認(rèn)為是勞傷腎氣而生熱成淋,腎氣通于陰,其伏尿留于膀胱,數(shù)起不出,而引小腹痛、小便不利,勞倦即發(fā)。周家俊教授由此觸類旁通,考慮《靈樞·經(jīng)脈》中所言:“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際,上循足跗上廉,去內(nèi)踝一寸,上踝八寸,交出太陰之后,上腘內(nèi)廉,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹,挾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額,與督脈會于巔……是主肝所生病者,胸滿,嘔逆,飧泄,狐疝,遺溺,閉癃?！闭J(rèn)為肝經(jīng)“循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹”,勞累、勞役后亦可導(dǎo)致肝經(jīng)氣損,情志不遂,氣虛推動無力,氣機(jī)郁閉,郁而化火,是以成勞淋。結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)代社會發(fā)展情況,人們的生活壓力、工作壓力越來越大,周家俊教授開始重視軀體疾病與精神障礙之間的相互影響。周家俊教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn),許多老年女性慢性尿路感染患者在發(fā)病過程中會出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒,而情緒的變化又會反過來加重尿路感染的癥狀,導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作,故每次臨診都會專門詳細(xì)問診患者的情緒狀態(tài),發(fā)現(xiàn)情緒狀態(tài)的影響已經(jīng)成為老年女性慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作的重要因素。周家俊教授運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨證思維認(rèn)為,老年女性慢性尿路感染患者經(jīng)過相關(guān)中西醫(yī)治療后,雖然濕熱已基本除盡,但患者由于長期飽受尿頻、尿急、尿痛等癥狀反復(fù)刺激,心理狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生了變化,導(dǎo)致情志不遂,肝失疏泄,從而在病機(jī)上造成因病致郁,進(jìn)而因郁致病的惡性循環(huán),導(dǎo)致“勞淋”遷延反復(fù)不愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝主疏泄,主情志,焦慮、抑郁的發(fā)生主要與肝相關(guān)[5-8]。清代名醫(yī)葉天士也有“女子以肝為先天”“淋屬肝膽”之說,所以治療老年女性慢性尿路感染從肝論治值得進(jìn)一步深入探討。

2 遣方用藥,注重歸經(jīng),攻守兼?zhèn)?/h2>

周家俊教授博采眾長,對于老年女性慢性尿路感染的治療,在開郁補(bǔ)腎、清利濕熱的基本治則基礎(chǔ)上增加考慮了中藥歸經(jīng)的情況。中藥歸經(jīng)是指藥物對于機(jī)體某部分的選擇性作用,即某藥對某些臟腑經(jīng)絡(luò)有特殊的親和作用,因而對這些部位的病變可以起到主要或特殊的治療作用。中藥歸經(jīng)理論始于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》,逐步成型于金元時期,特別是易水學(xué)派創(chuàng)始人張元素對中藥歸經(jīng)理論的成型做出了突出貢獻(xiàn)[9]。中藥歸經(jīng)是中藥學(xué)重要的組成部分,歷代醫(yī)家尤其從明清以來對臨床選方用藥都有重要指導(dǎo)作用。有學(xué)者對明清醫(yī)家治療勞淋證的用藥規(guī)律進(jìn)行整理發(fā)現(xiàn),歸腎、胃、心經(jīng)用藥居前三,歸肝經(jīng)用藥僅居第七位[10]。而對現(xiàn)代名中醫(yī)治療勞淋的用藥規(guī)律分析結(jié)果顯示,歸腎、肝、脾、肺經(jīng)者位居前四,肝經(jīng)用藥已經(jīng)躍居第二位,且第五歸胃經(jīng)用藥與前四數(shù)量級相差很多[11]。這也反映出由于時代的變化發(fā)展,情志因素對于軀體疾病的影響越來越大,歸肝經(jīng)藥物的使用對于現(xiàn)代社會中勞淋的治療有明顯幫助,也逐步成為臨床治療選方用藥的趨勢[12-15]。同樣根據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則,用藥歸經(jīng)的選擇也與疾病相關(guān)病位息息相關(guān)[16-17],肝經(jīng)“循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹”,故在勞淋的治療中選用歸肝經(jīng)藥物,符合疾病的病位病機(jī)。

2.1 勞淋補(bǔ)腎為本,清熱利濕輔之 淋證總的病機(jī)是腎虛膀胱熱,至于勞淋亦應(yīng)補(bǔ)腎,所以補(bǔ)腎和歸腎經(jīng)的藥物無論在哪個時代對于勞淋的治療都是最重要的一部分。周家俊教授在治療勞淋選用補(bǔ)益藥物時,常選用兼歸肝、腎二經(jīng)的藥物,如續(xù)斷、杜仲、桑寄生、枸杞、巴戟天、山茱萸等,蓋因肝腎均氣足,則子不盜母氣,又有“乙癸同源”的母氣惠子,且肝本身氣機(jī)流轉(zhuǎn)正常,方能疏肝解郁使肝氣條達(dá)。至于清熱利濕,周家俊教授一般不選用古書經(jīng)方、局方常用的萹蓄(其僅歸膀胱經(jīng))、瞿麥(其歸心、小腸經(jīng))、滑石(其歸膀胱、肺、胃經(jīng))、木通(其歸心、小腸、膀胱經(jīng))等不歸肝經(jīng)的藥物,而選取兼歸肝經(jīng)的清熱藥物,如紫花地丁(其歸心、肝經(jīng))、蒲公英(其歸肝、胃經(jīng))、野菊花(其歸肝、心經(jīng))、半枝蓮(其歸肺、肝、腎經(jīng))、虎杖(其歸肝、膽、肺經(jīng))、車前子(其歸肝、腎、肺、小腸經(jīng))等,以“肝經(jīng)過陰器”為理論依據(jù),達(dá)到效專力宏的作用。

2.2 肝郁達(dá)之為要,輔以理氣活血 勞淋為各種因素導(dǎo)致氣機(jī)郁閉下焦、膀胱氣化失司所引起,所以無論是急性期或緩解期,均有氣機(jī)郁閉不暢的情況存在?！端貑枴け哉摗费?“肝痹者,夜臥則驚,多飲,數(shù)小便?！薄端貑枴ご笃嬲摗费?“肝壅,兩胠滿,臥則驚,不得小便?！备ψC治療勞淋除了補(bǔ)益清熱外,還需要疏肝解郁。故周家俊教授常用柴胡(其歸肝、膽、肺經(jīng))、烏藥(其歸肝、膽經(jīng))、青皮(其歸肝、膽、胃經(jīng))、延胡索(其歸肝、脾經(jīng))等疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī)。而郁久氣機(jī)不利,氣滯血瘀或氣虛血瘀都可發(fā)生,遂需同時選取歸肝經(jīng)的活血藥物,如郁金(其歸肝、心、肺經(jīng))、大血藤(其歸大腸、肝經(jīng))、牛膝(其歸肝、腎經(jīng))等。

3 勞淋易復(fù),上工治病,重在預(yù)防

《靈樞·逆順》中有言:“上工,刺其未生者也;其次,刺其未盛者也;其次,刺其已衰者也。下工,刺其方襲者也;與其形之盛者也;與其病之與脈相逆者也。故曰:方其盛也,勿敢毀傷,刺其已衰,事必大昌。故曰:上工治未病,不治已病,此之謂也?！边@里的“刺”不僅指針刺,也可以引申為治療用藥。周家俊教授認(rèn)為,在勞淋一證治療中,如何讓其緩解期逐步延長,急性期發(fā)生頻率逐步下降,減少和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師需要關(guān)注和探討的重點(diǎn)。首先要注意個人清潔衛(wèi)生,適量多飲水,少勞作、暢情志等已成為基本共識[18]。在此基礎(chǔ)上,周家俊教授進(jìn)一步提出緩解期可選用代茶飲的方法加強(qiáng)疏肝解郁,使肝經(jīng)氣機(jī)正常條達(dá),不致氣機(jī)郁閉而使膀胱氣化失司,常選用生麥芽(其歸肝、脾、胃經(jīng))、玫瑰花(其歸肝、脾經(jīng))代茶飲。麥芽生用,疏肝行氣之余,又健脾開胃,固護(hù)后天之本;玫瑰花,疏肝行氣之余,又行血活血,去除瘀血,減少因瘀而致氣機(jī)不利。

4 典型病例

許某,女,63歲。2021年4月22日初診。主訴:尿頻、尿急、尿痛反復(fù)一周余加重3天?；颊吣贻p時即有尿路感染史,西藥治愈后有多次發(fā)作,退休以來發(fā)作更為頻繁,長期使用抗菌藥物后逐漸出現(xiàn)耐藥性,近年來效果已經(jīng)不甚明顯,癥狀在勞累后必然發(fā)作,以致與家人朋友關(guān)系漸趨不睦,焦慮話多,易生悶氣?？淘\:尿頻,尿急,尿痛,排尿淋漓不盡,小腹拘急,心煩善太息,腰酸乏力,寐差,夜尿頻多,納可,大便2日一行,無力排出,舌邊尖紅,苔薄黃膩,舌底絡(luò)脈略迂曲,脈弦數(shù)。查尿常規(guī)示:白細(xì)胞35～45個/HP,紅細(xì)胞3～6個/HP。泌尿系彩超示:少量殘余尿,約15 mL,余泌尿系統(tǒng)未見異常。護(hù)士協(xié)助檢測焦慮自評量表(SAS)評分61分(中度焦慮),抑郁自評量表(SDS)58分(輕度抑郁)?；颊卟〕倘站?拒絕再行中段尿培養(yǎng)檢查以及抗菌藥物治療。西醫(yī)診斷:尿路感染。中醫(yī)診斷:勞淋(肝腎不足,氣機(jī)不利,濕熱下注證)。治宜清熱解毒,利濕通淋,疏肝解郁。處方:紫花地丁30 g,蒲公英30 g,野菊花18 g,半枝蓮18 g,大血藤18 g,車前子15 g,郁金9 g,柴胡6 g,烏藥12 g,牛膝15 g,續(xù)斷15 g,杜仲15 g,茯苓9 g,炒薏苡仁9 g,炙甘草3 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服,共7劑。2021年4月29日二診,患者尿頻、尿急、尿痛及小腹拘急情況基本減輕,但尿不盡感仍在,腰酸略有好轉(zhuǎn),夜尿有減少,夜寐情況相對之前安穩(wěn),情緒漸轉(zhuǎn)佳,舌邊尖紅,苔薄白膩,脈細(xì)弱。尿常規(guī):白細(xì)胞7～9個/HP,紅細(xì)胞0～2個/HP?？紤]腎氣不足,濕熱留戀。初診方去野菊花、半枝蓮,加香附9 g、枸杞9 g、山茱萸9 g、枳殼6 g,桔梗6 g。共7劑。2020年5月6日三診,尿路刺激征癥狀已經(jīng)消失,小便正常,腰酸持續(xù)減輕,可進(jìn)行少量家務(wù),夜尿正常,夜寐隨之恢復(fù)正常。尿常規(guī)檢測無異常,SAS評分48分(正常),SDS評分45分(正常)。效不更方,后又繼續(xù)調(diào)治1個月余。末診囑其平素可以生麥芽、玫瑰花代茶飲,并注意暢情志,適度運(yùn)動。隨訪6個月未再復(fù)發(fā)。

按:患者年逾花甲,天癸絕久,而肝腎之氣日衰,肝腎不足,加之生活瑣事勞累,情志不遂,以致氣機(jī)郁閉,郁而化火,是以成淋。勞累循誘,病情反復(fù),遷延不愈,致情緒不佳,故形成因病致郁、因郁致病的惡性循環(huán)。所用方中紫花地丁、蒲公英、野菊花、大血藤、半枝蓮、車前子清熱解毒,利尿通淋;柴胡、烏藥、郁金疏肝理氣,行氣解郁;杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎,逐瘀通經(jīng);茯苓、炒薏苡仁、炙甘草健脾化濕,顧護(hù)脾胃。二診患者尿路感染癥狀改善,故去野菊花、半枝蓮,減輕清熱藥力,但尿不盡感仍在,腰酸略有好轉(zhuǎn),故加香附、枳殼、桔梗以增強(qiáng)疏肝解郁,調(diào)暢氣機(jī),加枸杞、山茱萸以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力,治病求本。三診諸癥已消,故調(diào)治1個月余后停用中藥,改用生麥芽、玫瑰花代茶飲,鞏固療效。

5 結(jié)語

老年女性慢性尿路感染屬于現(xiàn)代社會常見病、多發(fā)病,近年來隨著患者病因病機(jī)的演變,治療方法也多在清熱利濕、補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上加用調(diào)暢氣機(jī)、疏肝活血的方法[19-20]。周家俊教授勤求古訓(xùn),博采眾方,從肝論治老年女性慢性尿路感染,在開郁補(bǔ)腎清利的基礎(chǔ)上,對于藥味的選用提出考慮歸經(jīng),并收到良好效果,且同時注重預(yù)防,提倡以生麥芽、玫瑰花代茶飲,簡單方便,效果明顯,值得推廣。