唐山市中醫(yī)醫(yī)院

周雨慧 李曉寧(唐山 063000)

提要 血管性癡呆(VD)是一組以認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的高發(fā)疾病，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果有限。該病屬于中醫(yī)“呆病”“健忘”等范疇，腎虛血瘀為發(fā)病重要病理因素。玄府理論認(rèn)為玄府為人體精氣血津液升降出入之通道，若玄府瘀閉，腦不得充養(yǎng)則記憶力減退、健忘乃至癡呆，是該病發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)。故旨以玄府理論為基礎(chǔ)，探討腎虛玄閉、神機(jī)不遂為病機(jī)引發(fā)VD的過(guò)程，并提出補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神的治則。

血管性癡呆(VD)是因各種腦血管疾病引起的以學(xué)習(xí)記憶能力下降為主要臨床表現(xiàn)的一種認(rèn)知功能障礙綜合征，是第二大常見(jiàn)癡呆類(lèi)型。該病在亞洲和發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病比例較高，同時(shí)隨著人均壽命增加，其患病率有持續(xù)上升的態(tài)勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)行醫(yī)療條件下，癡呆類(lèi)疾病預(yù)后普遍較差，而VD是目前公認(rèn)最具有潛在可防治性的癡呆類(lèi)型，被稱(chēng)為“可逆性癡呆”，因此成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)攻關(guān)方向[3]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，VD的確切發(fā)病機(jī)制并不明確，通常認(rèn)為與堿能系統(tǒng)受損、興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、遺傳機(jī)制等多種因素有關(guān)，治療上多奈哌齊、丁苯酞等藥物雖在臨床廣泛運(yùn)用，但療效與預(yù)期有較大差距，目前尚未找到更有效的藥物和治療方法[4]。

VD在中醫(yī)學(xué)歸屬于“呆病”“健忘”等范疇，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，逐漸形成了腎虛、血瘀、痰阻為主的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)[5]。玄府最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“所謂玄府者，汗空也”“玄府者，汗孔也”，皆指代汗孔而言。至金元時(shí)期，醫(yī)家劉完素?cái)U(kuò)展了玄府的結(jié)構(gòu)、分布和功能，指出氣血津液、營(yíng)衛(wèi)升降皆通于玄府，并將玄府的結(jié)構(gòu)分解的更微細(xì)，至非肉眼所能窺見(jiàn)，使玄府分布涉及更廣泛，肌體上下內(nèi)外無(wú)所不在，讓玄府的功能拓展的更全面，囊括了氣血津液精神[6]，豐富了中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論。隨著歷代醫(yī)家在運(yùn)用玄府理論辨證論治的實(shí)踐中不斷探索，總結(jié)了玄府升降出入的特性及滲灌精血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、暢達(dá)氣機(jī)等作用，認(rèn)為玄府暢通可保證人體正常的生命活動(dòng)，若開(kāi)闔功能障礙，則會(huì)引起氣血精津運(yùn)化失常，“血?dú)庹?，人之神”，故而影響人體生命活動(dòng)的變化?！拔迮K六腑皆有玄府，腦也不例外”。王永炎等教授也由此提出了腦玄府的概念[7]。若腦玄府郁閉，日久神機(jī)不得運(yùn)轉(zhuǎn)，精氣血津液升降出入受阻，不得充養(yǎng)則記憶力減退、健忘乃至癡呆，作用于腦，最終形成VD。本文基于玄府理論結(jié)合VD證候患病群體生理特性[8]，認(rèn)為VD的病機(jī)是腎虛玄閉、神機(jī)不遂所致，臨證中當(dāng)以補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神為治療原則，為治療VD開(kāi)辟有效可行之新思路，此乃可期。

1 玄府與神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神是人體生命活動(dòng)的體現(xiàn)，其本無(wú)形，以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，不能獨(dú)存，以氣血津液為依托，從而能達(dá)到“形存則神存，形謝則神滅”的形神統(tǒng)一[9]。神機(jī)是精化氣基礎(chǔ)上產(chǎn)生的更高層次的生命活動(dòng)，即“內(nèi)有五臟六腑為生氣之源，外有百骸四肢為神機(jī)之用”。神必須借助于精氣血津液的正常生化才能顯示生命活動(dòng)[10]。玄府最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，其本指汗孔而言，金元四大家劉完素將玄府延伸至遍布肌體各處的最基本的玄微結(jié)構(gòu)，謂：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也……皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也。”指出玄府乃人體流通津液、滲灌氣血的至微至小組織結(jié)構(gòu)，是氣血津液實(shí)現(xiàn)升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，正是玄府內(nèi)氣液的升降出入和血?dú)獾牟粩酀B灌，才使神機(jī)息息運(yùn)轉(zhuǎn)，維持、協(xié)調(diào)和控制著肌體的生命活動(dòng)。正所謂“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”。因此，玄府是氣機(jī)升降出入的門(mén)戶(hù)，是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的道路，精氣血津液是神機(jī)之根柢，升降出入是神機(jī)之發(fā)端，二者存在緊密聯(lián)系。

2 腎虛玄閉、神機(jī)不遂是VD的關(guān)鍵病機(jī)

玄府與神機(jī)既存在緊密聯(lián)系，則必有神臟互傷之影響[11]。精、氣、血、津、液作為構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，其功能的發(fā)揮依賴(lài)于玄府這一微觀通道的通暢滑利，即“氣血宣行，其中神自清利，而應(yīng)機(jī)能為用矣”“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也”[12]，若玄府瘀閉，開(kāi)闔失司，氣血津液不能宣通暢行，神機(jī)運(yùn)行偏離中和狀態(tài)，則會(huì)呈現(xiàn)出：太過(guò)則神亢，表現(xiàn)為精神興奮，甚則驚、狂、亂；不足則少神、失神，表現(xiàn)為精神狀態(tài)疲憊、表情淡漠，甚者出現(xiàn)癡呆等。因此，玄府瘀閉是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常的關(guān)鍵病機(jī)[13]。

王永炎院士指出：五臟六腑皆有玄府，腦亦不例外。VD發(fā)病病位在腦，其病變實(shí)在腦內(nèi)玄府。腦為髓海，元神之府，其竅清靈易閉，閉則神傷[14]，而導(dǎo)致腦內(nèi)玄府瘀閉之病理因素，不外乎虛和瘀，其虛以腎陰虛、氣虛為主，瘀則為腎虛之病理產(chǎn)物。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為：腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，主藏精能生髓，固有“人始生，先成精，精成而腦髓生”之言。腎精屬陰而靜，借腎氣的激發(fā)、推動(dòng)始能為生為化，故精足氣充則可髓足腦充，玄府開(kāi)闔有度，產(chǎn)生腦神。因此，腎中精氣實(shí)為肌體生命活動(dòng)的源動(dòng)力，其盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧進(jìn)而影響腦功能的正常發(fā)揮，具體影響如下：一方面，人至老年，臟器虛衰，肝腎精血不足，腎精虧虛，則髓?？仗?，腦神失養(yǎng)，玄府開(kāi)闔失司，神機(jī)失用，靈機(jī)記性漸失，是為“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，故《醫(yī)學(xué)心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足?！薄侗孀C錄》則說(shuō)得更為明確：“人有老年而健忘者，近事不多記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也，人以為心血之涸，誰(shuí)知是腎水之竭乎?！笨梢?jiàn)腎中陰精的充盈與否對(duì)玄府開(kāi)闔的重要影響；另一方面，腎精不足，腎氣亦虧，無(wú)以驅(qū)動(dòng)，蒸騰氣化作用失常，輸液輸布障礙，釀生痰濕，是以“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”，痰濕日久成瘀，痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅，氣血失于奉養(yǎng)，而“血者，神氣也”，“人身之血?dú)庖?，精神之所依附者，并行而不悖，循環(huán)而無(wú)端，以成生生不息之運(yùn)用爾”，氣血運(yùn)行受阻，神失所養(yǎng)，固有智能障礙[15]。因此，由腎虛及腎虛致瘀所形成的玄府瘀閉、神機(jī)不遂是VD產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)。

3 補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神法是VD的重要治法

本文認(rèn)為腎虛玄閉、神機(jī)不遂是VD的關(guān)鍵病機(jī)，故根據(jù)其病機(jī)產(chǎn)生的內(nèi)在病理，提出補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神的治法，旨在通過(guò)補(bǔ)充腎中陰精使髓海充足，運(yùn)用活血通絡(luò)使氣血運(yùn)行暢達(dá)，最終恢復(fù)玄府開(kāi)闔功能，實(shí)現(xiàn)神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)以治療VD。

VD多發(fā)生于老年患者，一則因年老體衰者腎精不足，不能充養(yǎng)腦髓，致使腦?？仗?，玄府郁閉，則記憶力減退、健忘乃至癡呆，此為“腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。根據(jù)腎腦相濟(jì)[16-17]，此當(dāng)予滋補(bǔ)腎精之法，使腎精充足、腦海得以溫煦充養(yǎng)，則玄府開(kāi)闔有度，神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，即“腎受精氣故神生，傳曰：聚精會(huì)神也”。王永炎院士自擬增智膠囊，以人參、何首烏為君，取補(bǔ)益腎氣、益智寧神之治法治療VD，結(jié)果顯示其可提高簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表積分和降低Blessed行為量表積分，降低中醫(yī)臨床證候積分，在一定程度上改善認(rèn)知功能狀況，減輕癡呆癥狀[15]。二則年老體衰腎氣亦虛，腎氣之虛則氣化蒸騰失司，水液輸布失常，釀生痰濕，日久痰瘀互結(jié)，阻塞脈道，血行脈中周流受阻，氣血無(wú)法上注于頭，甚則直接瘀滯腦脈，由玄府郁閉進(jìn)展成玄府瘀閉，此時(shí)當(dāng)以保證血脈合利為法[18]，即王清任所言：“治病之要訣，在明白氣血……所傷者無(wú)非氣血?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，癡呆與血管內(nèi)鈣化和頸內(nèi)靜脈血栓引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)，VD患者的血液均存在黏度增加、血流阻力增大現(xiàn)象[19]，瘀血形成后會(huì)進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮組織，引發(fā)肌體炎癥反應(yīng)，加速VD的發(fā)生[20]。而活血化瘀藥可以促進(jìn)血行、消散瘀滯、維持通利，從而消除瘀血這一病理產(chǎn)物，同時(shí)具有舒張血管、增加血液流變性、改善腦血液循環(huán)及改善腦神經(jīng)功能等藥理作用[21-22]?；钛_(kāi)玄法在臨床已有應(yīng)用：通竅活血湯中麝香、黃酒、老蔥、生姜協(xié)同開(kāi)玄，通達(dá)上下、表里之血脈，赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，通過(guò)消除瘀血而間接開(kāi)通玄府[23]，可以改善VD(瘀血內(nèi)阻證)患者腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)，增加腦血流灌注，減少血管內(nèi)皮活性物質(zhì)的表達(dá)，減輕病情，緩解癡呆癥狀[24]；補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，諸藥合用具有推動(dòng)瘀血消散，恢復(fù)玄府通利，濡養(yǎng)腦髓，使神機(jī)得用的作用[25]，可以增加大腦中動(dòng)脈血流速度，升高血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)，從而改善VD患者認(rèn)知、記憶及行為[26]。本團(tuán)隊(duì)于中藥治療VD用藥規(guī)律分析的前期研究發(fā)現(xiàn)：VD治療過(guò)程中，補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥的使用分別為第一、二大類(lèi)別[27-28]。臨床亦有調(diào)查顯示腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻為VD最常見(jiàn)的證型[8]。因此“補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神”應(yīng)為VD的重要中醫(yī)治法，通過(guò)改善玄府通利功能和血液循環(huán)狀態(tài)，使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)有度，精神和平，動(dòng)作協(xié)調(diào)。

4 小結(jié)

VD的形成是一個(gè)復(fù)雜動(dòng)態(tài)的長(zhǎng)期病理過(guò)程，其病機(jī)是玄府、腦、神機(jī)、臟腑多因素、多環(huán)節(jié)交互作用的結(jié)果，單純以臟腑論治、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、七情致病學(xué)說(shuō)等理論去認(rèn)識(shí)并不全面，從“玄府-腦-臟腑”入手，能從整體上清晰把握VD發(fā)病的病機(jī)脈絡(luò)。筆者以腎虛玄閉、神機(jī)不遂為病機(jī)，結(jié)合老年人生理特性，提出“補(bǔ)腎活血、開(kāi)玄達(dá)神”為治法，以期優(yōu)化VD的臨床治療思路，并進(jìn)行深入研究。