鄭春玲?莊娥霞
摘要:以一例焦慮抑郁初一學(xué)生為輔導(dǎo)對象,采用認(rèn)知行為療法對個案焦慮、抑郁問題的發(fā)生、發(fā)展及維持的機制進(jìn)行解析,在此基礎(chǔ)上制定了識別、評估和調(diào)整闖入性思維,覺察、放松以及預(yù)防復(fù)發(fā)的干預(yù)方案。采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)作為基線,干預(yù)11次后評估,結(jié)果顯示,來訪者焦慮抑郁水平明顯降低至臨界值以下,每天花在處理情緒和闖入性思維的時間明顯減少,軀體癥狀明顯減輕或消失,睡眠明顯好轉(zhuǎn),恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)與生活。
關(guān)鍵詞:認(rèn)知行為療法;焦慮;抑郁;個案輔導(dǎo)
中圖分類號:G44 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B 文章編號:1671-2684(2024)01-0056-05
一、個案概況
(一)基本信息與來訪原因
小天(化名),男,13歲,初一學(xué)生。自述近一個多星期什么都不想做,不想復(fù)習(xí),擔(dān)心考不好,但提不起勁,很容易疲憊;睡眠不好,午休也睡不著,頭暈,常出現(xiàn)心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻、脾氣大,不想講話,反復(fù)想到關(guān)于死亡的問題,感到很害怕,焦慮不安,心情很沮喪。他通過QQ向班主任求助,班主任介紹到學(xué)校心理中心進(jìn)行心理輔導(dǎo),希望通過心理教師的幫助,緩解情緒和調(diào)整狀態(tài)。
(二)既往史與當(dāng)前表現(xiàn)
小天自述疫情居家線上學(xué)習(xí)期間出現(xiàn)過一次比較嚴(yán)重的焦慮反應(yīng),當(dāng)時剛開始線上學(xué)習(xí),覺得老師講的都會,就打游戲,沒好好學(xué),落下許多功課和作業(yè),通知復(fù)學(xué)后,非常擔(dān)心開學(xué)跟不上,復(fù)學(xué)前三天一口氣趕完所有作業(yè),一天內(nèi)寫了十多篇作文,緊張起來就在地上一直跳,一直轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去,非常煩躁、暴躁、坐立不安。復(fù)學(xué)后,隨著學(xué)習(xí)生活步入正軌,焦慮有所減輕,但近日(臨近期末考)又出現(xiàn)癥狀,反復(fù)思慮,擔(dān)憂、緊張、害怕,控制不住反復(fù)想一些關(guān)于“死”的問題。由于脾氣暴躁,與好友出現(xiàn)矛盾,感到煩躁、很不開心。
經(jīng)過一次心理輔導(dǎo)之后小天感覺好多了,就把全部精力投入期末考,沒有繼續(xù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)。但暑假剛開始的某一天,小天突然又向班主任求助,說在家里面心情特別不好,頭腦里一直控制不住出現(xiàn)一些不好的想法,覺得自己活在世界上是一個拖累,出現(xiàn)輕生的念頭,感到很害怕,焦慮不安,心情也很沮喪失落,做什么事也都提不起勁,還跟家人起了沖突。于是通過電話輔導(dǎo),心理教師評估小天可能是焦慮或抑郁發(fā)作,與其家長溝通,將其轉(zhuǎn)介至醫(yī)院心理科就診。
(三)重要的個人成長史與社會史
小天的學(xué)習(xí)成績名列年段前茅,無宗教信仰,無家族精神疾病史。父親在工廠上班,母親在家做工,有一個大7歲的姐姐在上大二,家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好。老家在福建某市,他自小跟隨父母到大城市生活,身體比較瘦弱,受同學(xué)欺負(fù)時都不敢還手,父母鼓勵他要對抗,可是他總說自己太瘦小了,打不過他們。由于擔(dān)心受欺負(fù),小天就想著要努力學(xué)習(xí),認(rèn)為學(xué)習(xí)好了就沒人敢欺負(fù)他。確實,自從學(xué)習(xí)變好后就較少有同學(xué)欺負(fù)他,老師也比較關(guān)照他。慢慢地小天也變得愛學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)好,性情一般都比較穩(wěn)定,與同學(xué)、朋友關(guān)系良好,與父母家人親近,跟姐姐關(guān)系好,熱愛閱讀,母親反映孩子自小瘦弱,很可能缺乏自信心。
二、個案概念化
認(rèn)知行為療法中的個案概念化嘗試弄清楚個案是“誰”,呈現(xiàn)個案困擾的“樣子”、“成因”以及我們將“如何面對”。基于個案信息,澄清小天的問題是什么,問題是怎么形成的,我將如何輔導(dǎo),在澄清了問題之后,形成工作假設(shè)用于和小天商定輔導(dǎo)目標(biāo)。
(一)問題清單
對小天面臨的問題進(jìn)行澄清和梳理,小天面臨以下問題:反復(fù)想到死、活著的意義等問題;擔(dān)憂、害怕、緊張、不安、壓抑、沮喪、煩躁(大于一半時間);出現(xiàn)睡不著、心跳快、腿腳麻、脖子痛、尿頻尿急等各種軀體癥狀(大于一半時間);期末考快到了,卻什么都不想做,不想復(fù)習(xí)、不想說話,容易疲憊,提不起勁,非常擔(dān)心考不好,在家時總控制不住老是想玩手機。
(二)問題評估
在基本信息收集的過程中,排除了小天的器質(zhì)性病變,SAS標(biāo)準(zhǔn)分75分、SDS標(biāo)準(zhǔn)分72分,提示小天有比較嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒,根據(jù)病與非病三原則,小天的癥狀斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)三個月以上,半年以下,出現(xiàn)軀體癥狀,社會功能受損,且已出現(xiàn)泛化,評估為比較嚴(yán)重的心理問題,轉(zhuǎn)介到醫(yī)院心理科就診,醫(yī)院診斷為嚴(yán)重焦慮、嚴(yán)重抑郁,建議藥物治療的同時接受心理輔導(dǎo)。
(三)工作假設(shè)
小天面臨的問題是受到焦慮、抑郁情緒和闖入性想法的困擾,小天焦慮、抑郁的易感性很可能跟他早期經(jīng)歷密切相關(guān),他從小隨父母到大城市生活,作為外地人,小時候又比較瘦弱,被欺負(fù)都不敢還手,常擔(dān)心去學(xué)校會被欺負(fù)。于是他努力學(xué)習(xí),覺得學(xué)好了別人就不敢欺負(fù)他了。這次因為擔(dān)心學(xué)習(xí)落后,焦慮和抑郁急性發(fā)作,從而導(dǎo)致一系列與死亡相關(guān)的闖入性思維不斷冒出來。
他經(jīng)常冒出一些想法,這些想法大多與死亡和人生的意義有關(guān),這一信念很可能和小天現(xiàn)在處于青春期自我意識高速發(fā)展有關(guān)。他開始思考人生的意義,對死亡產(chǎn)生比較大的恐懼心理,由于抑郁情緒的作用,他甚至有時候覺得活著沒意思,產(chǎn)生輕生的念頭。他經(jīng)常是既焦慮不安又抑郁難過,覺得很痛苦,很疑惑為什么自己會一直想一些關(guān)于死亡的問題,曾試圖壓制或轉(zhuǎn)移自己的注意力不去想這些問題,但是收效甚微,似乎越壓制那些想法越頻繁地闖入。他擔(dān)心未來會死,反復(fù)想到死,感到很恐懼,緊張不安,出現(xiàn)比較明顯的軀體癥狀,這些是焦慮的典型表現(xiàn)。小天還時常感到疲憊,什么都不想做,心情不好,開心不起來,注意力難以集中,這些是抑郁的典型表現(xiàn)。
(四)資源與力量
小天自己擁有一些可以應(yīng)對“死亡焦慮”的資源和力量,比如小天有較強的元認(rèn)知能力,思維縝密;對自我的期待和要求較高;之前學(xué)習(xí)也很認(rèn)真,愛學(xué)習(xí)、愛看書,知識儲備扎實;擁有很強的改變和調(diào)整自身心態(tài)的意愿;有能力和他人建立良好穩(wěn)定的關(guān)系,有親密的家人,有幾個關(guān)系不錯的朋友;有不少重大考試成功的經(jīng)驗等。
三、輔導(dǎo)目標(biāo)
評估階段,通過關(guān)懷、平等、尊重、熱情、傾聽、具體化技術(shù),搜集資料,結(jié)合來訪者母親的反映,了解來訪者問題發(fā)生發(fā)展的過程,與來訪者建立平等、信任的輔導(dǎo)關(guān)系,進(jìn)行心理教育(包括癥狀的普同化、認(rèn)知行為療法的治療原理等),建立牢固的治療同盟。
與小天溝通了個案概念化的信息得到認(rèn)可后,共同制定了輔導(dǎo)計劃,具體化了以減少闖入性想法、緩解焦慮和抑郁情緒、消除軀體癥狀和提升效能為主的短期目標(biāo),以促進(jìn)積極心理品質(zhì)發(fā)展為主的長期目標(biāo),也與小天交流了可能用到的認(rèn)知行為的方法和技術(shù),包括識別闖入性思維(自動化思維),評估和調(diào)整功能不良信念,使用放松訓(xùn)練和催眠冥想等。要求來訪者參與整個過程,學(xué)習(xí)成為自己的認(rèn)知咨詢師。
之后便是正式的輔導(dǎo)階段,前一階段經(jīng)歷8次咨詢,每周一次,后期輔導(dǎo)間隔2~3周,持續(xù)兩個多月,癥狀得到明顯緩解。但4個月后,癥狀有些復(fù)發(fā),又進(jìn)行了3次心理輔導(dǎo),前后共11次。歷時半年多,小天狀態(tài)平穩(wěn),學(xué)習(xí)成績和綜合能力都保持在比較好的水平。
四、輔導(dǎo)過程
(一)心理教育:識別闖入性思維及對闖入性思維的評價
第一次輔導(dǎo),主要是引導(dǎo)小天識別目前典型的誘發(fā)線索和闖入性思維,并對這些闖入性思維進(jìn)行評價,自己在多大程度上相信,這些思維又給自己帶來了什么樣的情緒體驗。預(yù)留作業(yè)為覺察自己接下來一周的生活,記錄誘發(fā)自己焦慮、抑郁的線索情景,并覺察闖入式想法的內(nèi)容以及自己對其自動化的評價。
以下是對小天進(jìn)行心理教育,指導(dǎo)小天識別闖入性思維的片段。
心理教師:可以談?wù)剢?,?dāng)你午休睡不著的時候,你腦海里會想到什么?
來訪者:我會一直想人死了會去哪里?死了就一無所有了,人活著為什么會死?有時候還幻想宇宙中有第三方在觀察、監(jiān)視我們,我們做的事是被設(shè)定好的,命運是什么呢?好像動作都被設(shè)定好了,感覺很虛空。還會想有心理障礙的人為什么會自殘、自殺?還有,人一輩子忙忙碌碌,比來比去沒意思。還會想到張愛玲死后一周才被發(fā)現(xiàn)的畫面,很慘。
心理教師:當(dāng)你想到這些的時候,你的心情是怎樣的?
來訪者:我感到很恐怖、很害怕、很焦慮,還覺得很難過、難受,好痛苦!
心理教師:嗯,你剛才說的“人死了會去哪里,死了就一無所有了,人活著為什么會死”等被我們稱之為闖入性思維,闖入性思維是指一些非自主的、反復(fù)出現(xiàn)的干擾性想法無規(guī)律地進(jìn)入個體大腦。這樣的想法我們每個人都會有,它在我們腦中自動涌現(xiàn),有的人少一些,有的人則多一些,比較多的時候就會造成一系列適應(yīng)性問題并誘發(fā)負(fù)面情緒。而這些想法在某種程度上其實是被歪曲了,但我們卻信以為真。
來訪者:哦。
心理教師:我們今天要做的就是一起來學(xué)習(xí)識別你的闖入性思維,然后加以評估,看這些思維在多大程度上是可信的。比如,我們馬上就要來評估“人死了就一無所有了”這個思維,你覺得多大程度上是可信的?
來訪者:我覺得90%以上吧,人死了確實就一無所有了。
心理教師:我們一起來分析一下,人死了真的就一無所有了嗎?人死后會不會留下一些什么呢?有形的,無形的……
來訪者:可能會有孩子,我喜歡寫文章,可能也會留下一些文章。
心理教師:嗯,是的,非常好!孩子是很珍貴的,文章是人類的精神財富,也很有價值!還有其他的嗎?
來訪者:我想以后能幫助那些心理上遇到問題的人,他們可能會記住我。
心理教師:你想幫助那些心理上遇到困難的人,老師覺得好感動!
來訪者:謝謝老師!我現(xiàn)在覺得就算死了,也并不是一無所有,是能留下些東西的。
心理教師:嗯,那當(dāng)你意識到?jīng)]那么絕對時,你的恐懼、害怕、沮喪跟剛才相比,有不同嗎?
來訪者:我會感覺好一些。
(二)針對焦慮抑郁的情緒:覺察—接納—放松訓(xùn)練
在第二次輔導(dǎo)前先進(jìn)行心境檢查,并對小天第一次輔導(dǎo)的作業(yè)進(jìn)行整理和回顧,確定小天能以認(rèn)知的模式識別和評估自己的自動化思維,了解一周以來小天遇到的困擾,主要還是闖入性思維導(dǎo)致情緒的波動??紤]到小天自疫情期間就斷斷續(xù)續(xù)體驗到焦慮、抑郁的情緒,本次輔導(dǎo)重點除了與小天分析他的幾個闖入性思維,還教給他有關(guān)情緒覺察、接納和放松的技術(shù),具體使用的是腹式呼吸放松,再布置家庭作業(yè),要求小天每天練習(xí)2次10分鐘的呼吸放松,并在焦慮時使用覺察和呼吸放松,以降低其生理喚醒的程度和總體焦慮水平。
(三)針對功能不良的闖入性思維:思維重建技術(shù)
第三次輔導(dǎo)與小天交流作業(yè),鞏固放松訓(xùn)練,應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)(蘇格拉底式提問、隱喻),幫助小天突破導(dǎo)致負(fù)面情緒的闖入性思維,“那只是一個念頭,未必是事實”。突破后,再用新的信念取代舊的信念。在輔導(dǎo)中主要練習(xí)對一周以來記錄的闖入性思維進(jìn)行矯正,預(yù)留的作業(yè)是學(xué)會使用自動化思維記錄單去應(yīng)對功能不良信念,建立更有利的信念。
以下是幫助小天重建闖入性思維的一些片段:
來訪者:活著的意義是什么,死了就一無所知了,那我們努力活著是為了什么?
心理教師:你覺得路邊的小草,它的存在有什么意義嗎?
來訪者:小草可以美化環(huán)境,可以釋放氧氣,改善空氣質(zhì)量。
心理教師:小草很渺小,但是它仍然在發(fā)揮自己的價值,活出自己的意義,做著自己的貢獻(xiàn)。天上的小鳥活著的意義是什么呢?
來訪者:小鳥在天上飛,讓人感覺自由自在的,給人們希望。
心理教師:你說得非常好,小鳥能給人們希望。那你覺得你活著對其他人來說有什么意義嗎?對同學(xué)、朋友、老師、父母來說……
來訪者:我對同學(xué)、朋友都挺好的,也經(jīng)常幫助他們,我也比較幽默,他們會覺得有我挺好的,挺開心的。我學(xué)習(xí)還不錯,也聽老師的話,有時候還幫老師做點事情,老師挺喜歡我的。對爸媽來說,我是開心果,我有時候會捉弄一下他們,家里經(jīng)常都充滿笑聲,我和我姐感情也很好。
心理教師:嗯,你是個很好的孩子,對大家來說你很重要,你給大家?guī)砹撕芏嗾滟F的東西,這些都非常有意義。
來訪者:那我要好好活著,珍惜時間,充實自己,多看書、多寫作業(yè),我還想練字、練籃球,還想學(xué)做視頻。
心理教師:嗯,很好哦,我看到你也有很多想去實現(xiàn)的愿望。現(xiàn)在感覺怎么樣?
來訪者:我感覺不那么害怕和擔(dān)心了,想努力地活著,把這一生過好,其實活著本來沒有意義,是我們賦予了人生的意義。
(四)針對手機使用的問題:行為技術(shù)
第三次來輔導(dǎo)的時候,小天提到母親因他看手機問題訓(xùn)斥他,他當(dāng)時感到生氣70~80分,難過30分。我和小天一起計算每天使用手機的時間平均為5小時,共同商定目標(biāo):把手機使用時間降至每天3小時以內(nèi),使用“行為記錄表”對手機的使用情況進(jìn)行監(jiān)控。
第四至第七次輔導(dǎo),繼續(xù)鞏固放松訓(xùn)練,繼續(xù)應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)(具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為),幫助小天進(jìn)行思維的重建和手機使用行為的監(jiān)控。第五次輔導(dǎo)時,來訪者反饋明顯感覺情緒緩解很多,軀體癥狀也基本消失,手機使用已能控制在每天3小時以內(nèi)。于是做了焦慮和抑郁的自評,SAS標(biāo)準(zhǔn)分56.25(提示輕度);SDS標(biāo)準(zhǔn)分58.75(提示輕度)。第六次來訪,情況又有所加重,加入催眠(積極心態(tài)、安頓身心),繼續(xù)應(yīng)用認(rèn)知技術(shù)和行為技術(shù)(具體化、舉例子、蘇格拉底式提問、行為),幫助小天進(jìn)行思維的重建和手機使用的控制。
(五)鞏固技術(shù):預(yù)防反復(fù),促進(jìn)應(yīng)用
第八次輔導(dǎo)是對前幾次輔導(dǎo)的總體回顧和總結(jié),同時對現(xiàn)階段的效果進(jìn)行評估。距離第七次輔導(dǎo)隔了一個多月,小天自述一個多月以來,狀態(tài)穩(wěn)定,感覺都還好,藥物已服用完,沒什么不一樣的感覺。之前提到的班中同學(xué)議論沒特別在意,之后平靜了。睡眠尚可,但時有掉入懸崖、被老師批評的夢。飲食規(guī)律、生活規(guī)律、學(xué)習(xí)良好。再次使用SAS、SDS進(jìn)行評估,小天得分標(biāo)準(zhǔn)分分別是47.5、46.25?,F(xiàn)在的信念從“時間過得很快,我離死亡越來越近”的恐懼變?yōu)椤皶r間可以珍惜,死亡并不可怕。古人說:‘生者寄也,死者歸也’”。從“人都會死,活著的意義是什么”的難過變?yōu)椤懊總€人活著都有他的價值,生命的意義非常豐富,我們可以賦予生命意義”。從“未來會是什么樣子?會變得很糟嗎”的擔(dān)憂變?yōu)椤拔磥聿灰欢〞冊?,還有可能會變好”。
對小天的生理、行為、情緒、社會功能等方面進(jìn)行評估,功能不良信念出現(xiàn)頻率明顯降低,處理情緒時間明顯減少,睡眠也得到改善。最后囑咐小天,如果需要,可以再來心理中心預(yù)約。
(六)復(fù)發(fā)輔導(dǎo):應(yīng)對反復(fù),消除擔(dān)憂
隔了四個月,小天的情緒問題出現(xiàn)反復(fù),自述感覺抑郁復(fù)發(fā)了,那種感覺又回來了,心情很不好、煩躁,身體感覺也很明顯,冒汗、脖子痛、手腳麻。常有擔(dān)心復(fù)發(fā)怎么辦;一輩子吃藥很丟人,還要花很多錢,拖累家人的念頭。經(jīng)焦慮和抑郁自評,SAS標(biāo)準(zhǔn)分57.5,提示輕度焦慮;SDS標(biāo)準(zhǔn)分63.75,提示中度抑郁,又進(jìn)行了三次輔導(dǎo)。
輔導(dǎo)教師通過心理教育,普及抑郁癥的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、正?;⑻K格拉底式提問、舉例子等,使小天理解到他的情況不是真正意義的復(fù)發(fā),即使有點那樣的感覺,但量表測得分?jǐn)?shù)已經(jīng)比以前降了很多,抑郁焦慮的每個個體不同,不一定都終生服藥,讓他放下?lián)鷳n。順著小天“目標(biāo)與夢想的話題”(覺得別人有,自己沒有),輔導(dǎo)其活在當(dāng)下,先把這學(xué)期要做的事情列出目標(biāo),小天分享了語文、數(shù)學(xué)、地理、生物的努力目標(biāo)。引導(dǎo)小天尋找讓心情變好的方法:人際方面,和父母的關(guān)系,理解父母的愛;生活上,投入當(dāng)下、散步、聽音樂、畫畫、看書、游戲等。
第十次、第十一次,主要針對來訪者的死亡恐懼和生命意義相關(guān)想法進(jìn)行輔導(dǎo),運用催眠技術(shù)“高品質(zhì)睡眠”改善小天的睡眠。到第十一次,小天的情緒平穩(wěn)了,他領(lǐng)悟到:生命因為我們的存在給了它意義,多數(shù)人都會害怕死亡,我們可以用比較從容的心態(tài)去面對;我們可能離死亡挺近的,但也可能與死亡有很長的距離,重要的是活在當(dāng)下,感到自己活得挺有意義。SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分為47.5、46.25,都低于臨界值,小天的情緒問題和軀體癥狀已得到緩解。
五、效果與反思
(一)輔導(dǎo)效果
本案例共進(jìn)行了11次咨詢,前后歷時7個多月,取得了較好的效果。小天的焦慮分值從最初的75分下降到47.5分,抑郁分值從最初的72分下降到46.25分,都低于臨界值了。其闖入性思維出現(xiàn)的頻率和每天花在焦慮抑郁情緒上的時間都明顯減少,軀體癥狀消除了,睡眠改善了很多,學(xué)習(xí)生活基本恢復(fù)正常。小天反饋輔導(dǎo)中最觸動自己的就是新信念的建立,感覺整個人都輕松了,變得安心和專注了。班主任反饋小天經(jīng)過心理輔導(dǎo),又恢復(fù)到以前那種幽默、上進(jìn)和放松。小天媽媽反饋,小天的笑容又多起來了,變得比以前更懂事了。
(二)輔導(dǎo)反思
小天是我初步運用認(rèn)知行為療法進(jìn)行輔導(dǎo)的個案。經(jīng)過朋輩督導(dǎo),感受頗深,也感到輔導(dǎo)過程中還存在一些不足:(1)評估方面應(yīng)結(jié)合宏觀、微觀視角,即便CBT是聚焦問題的,但要看到整個立體的人,整個生命,包括他的家庭背景、人格特征、親子教養(yǎng)方式、在集體中的位置、深層的擔(dān)憂等,注意鑒別評估;(2)可以進(jìn)一步挖掘核心信念,嘗試回到情景中,借助事件修正核心信念,這是本個案中做得比較少的部分;(3)可探索來訪者對自己的感知,他對自己是認(rèn)可的還是不認(rèn)可的,他內(nèi)心真實的需求是什么,在成長過程中、家庭中其真正的內(nèi)心需求是否得到滿足?(4)與來訪者互動應(yīng)更多使用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的方式。同時,經(jīng)過督導(dǎo)拓寬了輔導(dǎo)的視角,即可以引入行為模塊的技術(shù),如行為實驗,不用太局限在認(rèn)知與思維的工作上。
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編輯/衛(wèi) 虹 終校/孫雅晨