王幢州 唐琴 沈樂沖 王志剛 周學健 林海濤

[摘要]目的 構建三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系，為腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測和持續(xù)改進提供工具。方法 通過文獻梳理初步確定醫(yī)療質量評價指標池，運用德爾菲法展開兩輪專家函詢，建立評價指標體系，采用層次分析法賦予各級指標權重。結果 兩輪專家函詢的專家積極系數(shù)分別為85.18%、100%；專家權威系數(shù)分別為0.82、0.85；總體指標協(xié)調系數(shù)分別為0.364，0.372，P均<0.05。構建的三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系包括一級指標5項、二級指標55項。結論 構建的三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系具有一定科學性，能夠較好反映政策導向及醫(yī)院發(fā)展需求，可為進一步豐富醫(yī)療質量評價內涵及助推醫(yī)院高質量發(fā)展提供依據(jù)。

[關鍵詞]三級腫瘤?？漆t(yī)院；醫(yī)療質量；綜合評價；指標體系；德爾菲法；層次分析法

中圖分類號：R197.5：R73 文獻標識碼：A

醫(yī)療質量是醫(yī)院核心競爭力的重要表現(xiàn)。在國家公立醫(yī)院績效考核背景下，醫(yī)療質量評價不僅能幫助醫(yī)療機構了解自身醫(yī)療質量現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問題，而且可以對標同類醫(yī)療機構，了解彼此差距，以便持續(xù)改進。目前，國內關于綜合醫(yī)院醫(yī)療質量的評價研究趨于成熟，相較于綜合醫(yī)院，腫瘤?？漆t(yī)院因學科特點及患者群體特殊性，其醫(yī)療質量評價研究較少。本研究運用德爾菲法及層次分析法對三級腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標展開研究，以期建立一套符合三級腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質量特點的綜合評價指標體系，助力腫瘤專科醫(yī)院高質量發(fā)展。

1資料與方法

1.1文獻檢索

以“醫(yī)療質量”“評價指標”“評價體系”“medical quality”“evaluatlon index”“evaluation system”等為關鍵詞，在CNKI、萬方、PuhMed等數(shù)據(jù)庫檢索2013年1月2022年12月相關文獻，排除非公立醫(yī)院、非三級醫(yī)院文獻，共納入26篇文獻。通過文獻分析，結合《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》，初步構建包含5項一級指標、54項二級指標的醫(yī)療質量評價指標池。

1.2德爾菲法

以德爾菲法函詢相關領域專家對指標的意見及建議。專家選取范圍為江蘇省所有三級腫瘤醫(yī)院從事臨床和（或）管理工作的相關專家，專家選擇標準：（1）從事醫(yī)院臨床和（或）管理工作≥10 a；（2）中級及以上職稱；（3）本科及以上學歷；（4）具有較強的責任心，對本研究具有較高的積極性，能夠客觀、全面地提供意見及建議。

依據(jù)醫(yī)療質量評價指標池形成專家函詢問卷，各級指標采用Likert5級評分法進行評價，其中，很重要為5分，重要為4分，一般為3分，不重要為2分，很不重要為1分，本研究共開展兩輪專家函詢，第一輪函詢結束后根據(jù)專家意見及建議進行指標調整與完善，形成第二輪專家函詢問卷，并展開第二輪函詢。專家意見集中程度用指標重要性評分均數(shù)、滿分頻率和變異系數(shù)（cv）表示，指標重要性評分均數(shù)越大、滿分比越高、cv越小，說明專家意見越集中，指標重要性越高。為保證評價結果的一致性，兩輪函詢?yōu)橥唤M專家。

1.3層次分析法

層次分析法是指將與決策有關的元素分解成目標、準則、方案等層次，在此基礎上進行定性和定量分析的決策方法。步驟為：（1）構建層次結構模型，包括目標層（醫(yī)療質量綜合評價）、準則層（功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程、業(yè)財融合5個一級指標）和指標層；（2）構建判斷矩陣，采用1-9標度法設計權重指標咨詢表，根據(jù)專家評分結果構建兩兩判斷矩陣，采用yaahp軟件輸入判斷矩陣數(shù)值，自動生成層次單排序的權重值；（3）進行一致性檢驗。一致性檢驗公式為CR=CI /RI，其中CI=（A-n）/n-1，n為矩陣階數(shù)，A～為最大特征值，RI為平均隨機一致性指標（與矩陣階數(shù)有關，階數(shù)越大，RI越大）。當CR<0.10時，認為該層次單排序具有良好的一致性，計算得到的權重指標可以接受；（4）將滿足判斷矩陣一致性要求的專家數(shù)據(jù)納人統(tǒng)計分析，最終形成指標權重系數(shù)。

1.4統(tǒng)計分析方法

所得數(shù)據(jù)采用Excel軟件進行整理錄人。采用SPSS 23.0軟件對專家積極系數(shù)、權威系數(shù)和協(xié)調系數(shù)進行計算，并對專家意見協(xié)調系數(shù)進行假設檢驗，檢驗水準為0.05。專家積極系數(shù)即專家函詢表的回收率（回收率=參與專家數(shù)／全部專家數(shù)×100%），可以反映專家對研究的關注程度；專家權威系數(shù)（Cr）由兩個因紊體現(xiàn)，即判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs），Cr=（Cs+Ca）/2，Cr>0.7，表示專家具有較好的權威性；KendaWs W系數(shù)用于評估專家意見的協(xié)調性，取值范圍為0-1，數(shù)值越大表明專家總體意見越趨于一致。采用yaahp 12.7軟件進行指標權重確定。

2結果

2.1函詢專家基本情況

兩輪函詢均參加的專家來自江蘇省9所三級公立腫瘤醫(yī)院，共計23位。23位函詢專家基本情況見襄1。

2.2函詢專家積極系數(shù)、權威系數(shù)和協(xié)調系數(shù)

第一輪函詢共發(fā)出問卷27份，回收23份，有效回收率為85.18%；第二輪函詢共發(fā)出問卷23份，回收23份，有效回收率為100%，這說明專家對本研究內容的積極性較高。兩輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.82、0.85，表明專家權威程度較高。本研究第一輪函詢的總體指標、一級指標以及二級指標的重要性評分的Kendall's W系數(shù)分別為0.364、0.322、0.206，卡方檢驗顯示P<0.05；第二輪函詢的總體指標及二級指標的Kendalls W系數(shù)為0.372、0.242（第一輪函詢專家對于一級指標不存在異議，無任何修改意見，故第二輪函詢省去了一級指標的重要性評分），卡方檢驗顯示P<0.05。這表明專家意見協(xié)調性較好，對指標評分趨于一致。

2.3指標篩選

第一輪專家函詢中，“特需醫(yī)療服務占比”“基本藥物采購品種數(shù)占比”“國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例”3項指標cv均>0.30，予以刪除。同時，根據(jù)專家建議，在一級指標“服務流程”下增加二級指標“住院患者檢查預約平均等待時間”，合并同類指標一項（“臨床路徑入組率”和“臨床路徑人徑率”）。

第二輪專家函詢中，根據(jù)專家意見及指標分析結果，在“質量安全”維度下增加“精準放療首次治療位置驗證率”“精準放療首次治療劑量驗證率”“抗腫瘤藥物治療后療效評估率”，在“合理用藥”維度增加“抗腫瘤藥物分級管理目錄覆蓋率”“抗腫瘤藥物分級授權醫(yī)師占比”，刪除內容重復指標一項（“平均住院日”）。最終構建的三級腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系由5項一級指標、55項二級指標構成，見表2。

2.4指標權重確定

運用yaahp 12.7軟件對專家函詢結果中各級指標的相對重要性進行分層兩兩比較，建立指標體系判斷矩陣，并進行一致性檢驗，從而得出指標權重。三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標權重見表2。

3討論

3.1三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系具有一定科學性

既往國內醫(yī)療質量評價指標研究往往存在文獻梳理不全面、指標遺漏、缺乏專科特色等問題。本研究在確定醫(yī)療質量評價指標池時，基于大量文獻研究，結合國家三級公立醫(yī)院績效考核指標進行篩選，最終構建了包含功能定位、質量安全、合理用藥、服務流程和業(yè)財融合5個維度的三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系，使本研究指標體系構建結果具有一定全面性。同時，本研究綜合了江蘇省所有三級腫瘤醫(yī)院專家，其中副高及以上職稱專家占比高達86.96%，且兩輪專家函詢結果均保持較高的積極性、權威性和協(xié)調性，在指標權重確定過程中采用層次分析法，通過構建層次結構模型、判斷矩陣并進行一致性檢驗最終得到權重系數(shù)，使本研究指標體系構建結果具有一定科學性。

3.2三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系分析

本研究構建的三級腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系著重考慮增加腫瘤學科相關評價指標，體現(xiàn)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量特點。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委頒布《江蘇省三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則（2020版）》中腫瘤專科醫(yī)院須承擔地區(qū)高發(fā)癌癥篩查及開展早診早治工作要求，在一級指標“功能定位”下增加“高發(fā)癌癥篩查與早診早治”及“適宜腫瘤病種篩查指南”指標，以進一步規(guī)范和促進公立腫瘤?？漆t(yī)院公益性導向的高質量發(fā)展。近年來，國家高度重視癌癥篩查與早診早治工作。2015年，國家衛(wèi)生健康委提出“推廣癌癥篩查及早診早治策略”，“擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面”。2019年，國家啟動實施健康中國癌癥防治行動，將“早診早治推廣行動”作為八大行動之一。在政策推動下，通過制訂適宜評價指標體系，不斷優(yōu)化早診早治方案，有助于形成具有我國特色的癌癥篩查和早診早治篩查策略。

本研究構建的評價指標體系在“質量安全”維度下增加“腫瘤患者完成MDT比例”“住院患者VTE風險評估率州單病種質量控制”等指標，以進一步提高腫瘤規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。2018年，國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內遴選試點醫(yī)院開展了腫瘤MDT試點工作，以消化系統(tǒng)腫瘤為著力點，并逐步擴大病種范圍。在國家試點工作推動下，腫瘤患者完成MDT比例已有較大提升，但大多圍繞單一病種或診療程序進行管理，其模式仍處于探索階段。因此，將“腫瘤患者完成MDT比例”納入評價指標體系具有重要意義，可進一步助推腫瘤MDT工作開展。同時，VTE發(fā)生提示腫瘤患者的預后較差，VTE是腫瘤患者第二大死亡原因，及早進行腫瘤住院患者VTE風險評估并預防性抗凝治療，可有效降低腫瘤患者血栓發(fā)生風險。此外，單病種質量管理與控制是長期實踐證明行之有效的提升醫(yī)療質量的重要手段和切入點。腫瘤單病種質控是腫瘤診療質控體系的重要內容，隨著國家對單病種質控工作精細化要求的不斷提升，腫瘤單病種質控也應不斷擴大試點范圍，不斷完善質控指標體系和信息化建設，以此規(guī)范腫瘤診療行為和提升整體診療水平。

2020年底，國家衛(wèi)生健康委頒布《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》，明確提出抗腫瘤藥物分級管理要求。因此，本研究構建的評價指標體系在腫瘤?？啤昂侠碛盟帯痹u價中，增加了體現(xiàn)抗腫瘤藥物分級管理要求的指標，這是十分必要的。

根據(jù)國家癌癥中心報告，我國惡性腫瘤整體發(fā)病率不斷上升，隨著醫(yī)療技術發(fā)展，帶腫瘤生存者數(shù)量逐年增加。腫瘤患者隨訪是早發(fā)現(xiàn)和早治療腫瘤復發(fā)轉移或第二原發(fā)腫瘤的重要手段。關于腫瘤患者的出院隨訪要求，《國家癌癥醫(yī)學中心設置標準》明確提出，出院后持續(xù)每年隨訪至少達5 a的比例（5 a隨訪率）應≥80%，尤其是惡性腫瘤患者的隨訪管理，需重點關注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況，同時建立長效隨訪機制，有效提高腫瘤患者出院隨訪率，實現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉移的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此，本研究構建的評價指標體系在“服務流程”維度下相較“國考”指標新增了“出院患者隨訪率”指標。同時，腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)技檢查有以下特點：第一，多項檢查較普遍?；颊咴谥委煛⑿g后、康復等階段都需要高頻次、高密度的檢查；第二，檢查復雜程度高。腫瘤患者在疾病不同階段的并發(fā)癥、合并癥復雜多樣，各類檢查存在復雜的檢查禁忌或沖突，需要做復雜的檢查準備；第三，檢查時效要求高。及時準確診斷對腫瘤疾病的治療方案選擇至關重要。不管是門診患者還是住院患者，縮短預約后平均等待時間對改善診療結果和提升醫(yī)療質量都具有重要意義。因此，本研究構建的評價指標體系在“服務流程”維度下相較“國考”指標新增了“住院患者檢查預約平均等待時間”指標。

隨著醫(yī)改的不斷深入，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革加速推進，公立醫(yī)院進入高質量發(fā)展機遇期。為推進管理模式和運行方式加快轉變，進一步提高醫(yī)院運營管理的科學化、規(guī)范化、精細化水平，醫(yī)院業(yè)財融合顯得尤為重要。本研究構建的評價指標體系在醫(yī)療質量評價中引入“業(yè)財融合”系列指標，不僅能夠引導醫(yī)院回歸功能定位，提高效率，節(jié)約費用，減輕患者經(jīng)濟負擔，而且可以促進公立醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效，全面提高醫(yī)院的管理效能。

3.3本研究局限與展望

由于人力、時間及經(jīng)費等因素限制，本研究成果仍處于不斷完善過程中，評價指標如精準放療首次治療位置驗證率、抗腫瘤藥物分級管理目錄覆蓋率、住院患者抗腫瘤藥物應用適應癥符合率等在實際數(shù)據(jù)獲取過程中存在難定義、難核實、難以實現(xiàn)信息化等情況。同時，本研究納入研究醫(yī)院為江蘇省公立三級腫瘤醫(yī)院，樣本存在一定局限性，在結果外推時應謹慎。后續(xù)將進一步展開對腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質量綜合評價指標體系運用效果的實證研究，并結合國家政策、醫(yī)院實際對指標權重進行適宜調整，以更好地滿足三級腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質量評價需求。