王峰麗

[摘要]績效管理是醫(yī)院質(zhì)量提升扣健康發(fā)展的重要工具。科分娩鎮(zhèn)痛率提升項(xiàng)目為例，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀扣分娩鎮(zhèn)痛率低的原因進(jìn)行分析，通過人力資源合理配置、設(shè)定目標(biāo)任務(wù)、規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛流程、加強(qiáng)科普宣教等管理手段，以數(shù)據(jù)指標(biāo)為導(dǎo)向，顯著提升了分娩鎮(zhèn)痛率，可為醫(yī)院通過質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；質(zhì)量管理；提質(zhì)增效；分娩鎮(zhèn)痛率

中圖分類號(hào)：R197.5；R714.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號(hào)），引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。西北婦女兒童醫(yī)院是陜西省衛(wèi)生健康委直屬的三級(jí)甲等婦幼保健院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院2022年分娩鎮(zhèn)痛率僅為47.5%。在國家鼓勵(lì)生育的大背景下，為進(jìn)一步加強(qiáng)無痛醫(yī)院建設(shè)工作，有效提高分娩鎮(zhèn)痛率，減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛，幫助產(chǎn)婦順利自然分娩，自2023年3月起，該院在產(chǎn)房和麻醉科通過實(shí)施質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)了分娩鎮(zhèn)痛率的提升。本研究分析了該院提高分娩鎮(zhèn)痛率的做法和成效，旨在為我國公立醫(yī)院通過質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效提供借鑒。

1研究背景

婦女兒童健康是全民健康的基石，是衡量社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)尺，是人類可持續(xù)發(fā)展的前提。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局公布，2022年末全國人口為141 175萬人，比2021年減少85萬人；全年出生人口為956萬人，比2021年減少106萬人；造成2022年我國人口總量略有下降的主要原因即出生人口減少。

分娩鎮(zhèn)痛是指通過椎管內(nèi)麻醉技術(shù)降低產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，其對(duì)于促進(jìn)自然分娩、改善孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)具有重要意義。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活質(zhì)量及醫(yī)療水平的大幅度提高，以及國家三孩政策的全面放開，孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)分娩質(zhì)量的要求越來越高。在美國，分娩鎮(zhèn)痛率高達(dá)85%甚至90%以上，而我國2021年平均分娩鎮(zhèn)痛普及率僅約30%，遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家，有近七成女性仍然承受著分娩疼痛?！?022世界鎮(zhèn)痛日·分娩鎮(zhèn)痛調(diào)研報(bào)告數(shù)據(jù)》顯示，有36%的人不了解或僅聽說過分娩鎮(zhèn)痛，有82%的人支持使用分娩鎮(zhèn)痛，但僅54%的產(chǎn)婦采用分娩鎮(zhèn)痛。因此，分娩鎮(zhèn)痛在我國的普及推廣有較大空間。

麻醉分娩鎮(zhèn)痛是優(yōu)質(zhì)產(chǎn)科服務(wù)的重要指標(biāo)。根據(jù)《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2019年版）》定義，分娩鎮(zhèn)痛率即單位時(shí)間內(nèi)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)施椎管內(nèi)麻醉人數(shù)（不含術(shù)中轉(zhuǎn)剖官產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)）占同期陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)（不含術(shù)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)）的比例。為了解麻醉分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀，該院對(duì)2020年-2022年產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)顯示，分娩鎮(zhèn)痛率在40%～50%左右波動(dòng)，2020年平均分娩鎮(zhèn)痛率為43.8%，2021年平均分娩鎮(zhèn)痛率為47.3%，2022年平均分娩鎮(zhèn)痛率為47.5%。

2原因分析

為進(jìn)一步提高分娩鎮(zhèn)痛率，該院于2023年2月成立分娩鎮(zhèn)痛率提升項(xiàng)目持續(xù)改進(jìn)小組。小組由1名組長和8名組員組成，來自人力資源部、院辦、產(chǎn)科、新生兒科、財(cái)務(wù)部、醫(yī)保辦、藥劑科、麻醉手術(shù)室、產(chǎn)房等部門。同時(shí)，明確分工，確保職責(zé)清晰，以保證整個(gè)項(xiàng)目順利實(shí)施。其中，組長負(fù)責(zé)項(xiàng)目的整體方案制訂和統(tǒng)籌，組員負(fù)責(zé)方案的具體落實(shí)、實(shí)施以及問題的收集、記錄和整理等。

首先，小組針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛率低的原因，召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，邀請(qǐng)運(yùn)營管理部、醫(yī)務(wù)部、麻醉手術(shù)室、產(chǎn)房等相關(guān)部門人員，從人、機(jī)、法、環(huán)4方面進(jìn)行原因分析，并繪制魚骨圖。見圖1。

其次，小組根據(jù)魚骨圖的末端因素自行制訂分娩鎮(zhèn)痛率低的原因調(diào)查表，對(duì)30名助產(chǎn)士、10名產(chǎn)房（產(chǎn)科）醫(yī)師、20名麻醉醫(yī)師展開不記名問卷調(diào)查，采用“5-3-1評(píng)價(jià)法”尋找影響分娩鎮(zhèn)痛率低的主要原因。調(diào)查結(jié)果顯示，以下3個(gè)原因得分較高：一是兩個(gè)以上產(chǎn)婦同時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛，麻醉醫(yī)師數(shù)量不夠；二是部分產(chǎn)婦產(chǎn)程快，來不及實(shí)施麻醉；三是麻醉醫(yī)師主動(dòng)意識(shí)差，缺乏激勵(lì)機(jī)制。

再次，小組從產(chǎn)婦角度入手，根據(jù)魚骨圖末端因素自行制訂調(diào)查問卷，對(duì)19名產(chǎn)婦拒絕分娩鎮(zhèn)痛的原因進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果（表1）顯示；需行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦占57.89%，不擔(dān)心對(duì)母嬰有影響的產(chǎn)婦占68.42%，能接受分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用的產(chǎn)婦占73.68%，不在意無痛費(fèi)用不能醫(yī)保報(bào)銷的產(chǎn)婦占57.89%，很了解分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦占47.37%，認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程無影響的產(chǎn)婦占47.37%。由此可見，雖然大部分產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛持積極態(tài)度，但仍有部分產(chǎn)婦不了解分娩鎮(zhèn)痛，擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響母嬰安全，且分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及其家庭所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是一個(gè)不容忽視的因素。這說明醫(yī)院在對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的科普宣教工作上有待進(jìn)一步加強(qiáng)；同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)發(fā)揮主體作用，積極促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保政策落地。

3提升分娩鎮(zhèn)痛率的管理舉措

3.1人員合理配置

從人員管理入手，合理分配分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)務(wù)人員。首先，為解決分娩鎮(zhèn)痛時(shí)麻醉醫(yī)師數(shù)量不夠、精力有限的問題，人力資源部協(xié)調(diào)護(hù)理部，為麻醉科配備3名麻醉?？谱o(hù)士，以協(xié)助麻醉醫(yī)師開展分娩鎮(zhèn)痛工作。其次，在一名麻醉醫(yī)師24 h進(jìn)駐產(chǎn)房的基礎(chǔ)上，根據(jù)分娩量動(dòng)態(tài)增加麻醉醫(yī)師。再次，在多個(gè)產(chǎn)婦同時(shí)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展的急緩情況進(jìn)行排序，必要時(shí)不挪動(dòng)產(chǎn)婦，在轉(zhuǎn)運(yùn)平車上實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，由麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、助產(chǎn)士三方相互協(xié)作，共同確保產(chǎn)婦安全。

3.2設(shè)定目標(biāo)任務(wù)

分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施核心涉及兩個(gè)科室，即麻醉科和產(chǎn)房。為有效提高分娩鎮(zhèn)痛率，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員活力，一是根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，開展績效考核，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；二是針對(duì)麻醉科和產(chǎn)房兩個(gè)科室設(shè)定2023年目標(biāo)責(zé)任任務(wù)（分娩鎮(zhèn)痛率≥80%），將分娩鎮(zhèn)痛工作納入科室目標(biāo)責(zé)任考核，與科室績效掛鉤，按月考核。同時(shí)，明確兩個(gè)科室主任為落實(shí)目標(biāo)責(zé)任任務(wù)的第一責(zé)任人。兩個(gè)科室積極主動(dòng)協(xié)同推進(jìn)工作，層層細(xì)化分解任務(wù)，制訂可行高效的改進(jìn)措施，確保2023年目標(biāo)責(zé)任任務(wù)落實(shí)及分娩鎮(zhèn)痛率提升項(xiàng)目順利實(shí)施。

3.3規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛流程

一是制訂麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士的工作職責(zé)，確保產(chǎn)程中積極推廣和實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。二是參考《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）》制訂操作細(xì)則和流程，不以產(chǎn)婦官口大小作為分娩鎮(zhèn)痛的開始時(shí)機(jī)，進(jìn)入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛要求，由產(chǎn)房醫(yī)師與麻醉醫(yī)師評(píng)估患者是否有生產(chǎn)與麻醉禁忌，經(jīng)評(píng)估無禁忌在產(chǎn)程任何階段均可開始實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。三是組織產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士參加分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥處理知識(shí)。

3.4多角度加強(qiáng)科普宜教

科普宣教是提高大眾對(duì)分娩鎮(zhèn)痛認(rèn)知的重要途徑之一。一是加大宣傳力度，通過醫(yī)院公眾號(hào)科普宣傳，微信、抖音等多媒體平臺(tái)同步科普知識(shí)，在產(chǎn)科門診向孕晚期孕婦進(jìn)行宣傳。二是通過孕婦學(xué)校在孕期或分娩前對(duì)孕婦開展分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)科普。三是開設(shè)無痛分娩門診，由產(chǎn)科醫(yī)師為≥35 w適合順產(chǎn)的孕婦提供診間預(yù)約，轉(zhuǎn)介至無痛分娩門診，由麻醉醫(yī)師對(duì)家屬和孕婦進(jìn)行知識(shí)科普和前期評(píng)估。

4成效

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，通過配備麻醉?？谱o(hù)士、設(shè)定目標(biāo)責(zé)任任務(wù)、加強(qiáng)科普宣教等措施，該院分娩鎮(zhèn)痛率逐月提升，在2023年5月上升到80.53%（2023年1月為45.89%），達(dá)到了2023年目標(biāo)責(zé)任任務(wù)（分娩鎮(zhèn)痛率≥80%）要求。2023年1月-8月該院分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施情況見表2。需要說明的是，雖然2023年6月分娩鎮(zhèn)痛率相較2023年5月略有下降，但總體仍處于較高水平。

5討論

績效管理是醫(yī)院質(zhì)量提升和改革發(fā)展的重要工具。醫(yī)院應(yīng)運(yùn)用科學(xué)的管理方法，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，以數(shù)據(jù)指標(biāo)為導(dǎo)向，發(fā)揮國家績效考核“指揮棒”作用，通過管理提質(zhì)增效，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

分娩鎮(zhèn)痛的普及，不僅可以改善孕產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)，促進(jìn)自然分娩，而且可以助推國家三孩政策落地，提高我國人口出生率。該院分娩鎮(zhèn)痛率提升項(xiàng)目的成功實(shí)施表明，通過人員合理配置、目標(biāo)責(zé)任任務(wù)設(shè)定、加強(qiáng)科普宣教等管理手段，可有效幫助醫(yī)院順利達(dá)到績效考核目標(biāo)。然而，在醫(yī)院長期發(fā)展建設(shè)中，如何使分娩鎮(zhèn)痛率持續(xù)達(dá)標(biāo)值得思考。雖然該院通過實(shí)施質(zhì)量管理順利實(shí)現(xiàn)了分娩鎮(zhèn)痛率提升的目的，但2023年6月該數(shù)據(jù)略有下降，究其原因：一是部分孕婦產(chǎn)程較快，錯(cuò)過分娩鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)；二是分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用尚未納人醫(yī)保，導(dǎo)致部分孕產(chǎn)婦家庭出于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮，選擇放棄分娩鎮(zhèn)痛。目前，部分省市地區(qū)已逐步開始將分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用單獨(dú)納入醫(yī)保范圍，如，2021年12月，貴州省醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于制定部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的通知》，將分娩鎮(zhèn)痛納入貴州省醫(yī)保報(bào)銷范疇。此后，上海、江西、浙江等地也先后將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保。目前，國家醫(yī)保局正在指導(dǎo)地方綜合考慮基金可承受能力、相關(guān)技術(shù)規(guī)范性等因素，逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項(xiàng)且按程序納入基金支付范圍。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門應(yīng)切實(shí)做好調(diào)研，加強(qiáng)醫(yī)保政策對(duì)接，積極推動(dòng)將分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。相信在不久的將來，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門的共同努力下，隨著分娩鎮(zhèn)痛費(fèi)用納入醫(yī)保支持政策的落地，可為分娩鎮(zhèn)痛在全國范圍內(nèi)的普及提供有效加持，惠及基層百姓。