高 娜 趙建勇 宿曉雷

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科，河北 滄州 061001)

有效解決斷指再植術(shù)后靜脈危象是整個(gè)再植治療過(guò)程中重要的一環(huán)，選擇應(yīng)用合理的外科技術(shù)，將大大提高再植的成活率。1997—2009年，我們應(yīng)用吻合鄰指指背皮瓣靜脈的方式，術(shù)后配合應(yīng)用復(fù)方丹參液及水蛭膠囊、芪參還五膠囊治療 8例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 8例均為本院手外科住院患者，男6例，女 2例;年齡 16～41歲，平均 28.4歲;致傷原因:擠壓傷 4例，電鋸傷 2例，鋼絲勒傷 1例，切割傷 1例;部位:示指 3例，中指 2例，小指 2例，示、中指同時(shí)離斷 1例;指背皮緣特點(diǎn):單純吻合口皮膚過(guò)緊或血痂壓迫皮緣內(nèi)翻 2例，皮緣炎性水腫 3例，皮緣出現(xiàn)水泡 3例;發(fā)生靜脈危象距本次手術(shù)時(shí)間 3～48h，平均 15.2h，指端小切口放血出血活躍，色黯紅。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；贾钢副晨p合線(xiàn)拆除，顯微鏡下觀(guān)察靜脈栓塞情況，如果靜脈栓塞段較長(zhǎng)，同時(shí)皮緣炎性水腫嚴(yán)重或縫合張力高，則確定選用本術(shù)式。將患指遠(yuǎn)端皮膚由斷端至無(wú)淤斑處，切除長(zhǎng)度約1～1.5 cm，深及伸肌腱。顯微鏡下清出 1～2條靜脈，觀(guān)察靜脈管腔光潔，松止血帶觀(guān)察靜脈出血情況。如有小栓子，則小心牽出。如無(wú)栓子，同時(shí)管腔無(wú)活動(dòng)性出血，則考慮手術(shù)刺激使動(dòng)脈痙攣，可于靜脈或指根應(yīng)用罌粟堿解痙，至管腔出血活躍為止。觀(guān)察 1 h，最終無(wú)活動(dòng)血滲出，則放棄本手術(shù)。采用局部植皮打包，指端放血治療。于鄰指設(shè)計(jì)指背皮瓣，上界高于患指清理完畢之皮緣1 cm，寬至指?jìng)?cè)中線(xiàn)，深及伸肌腱，形成基底稍寬的梯形，長(zhǎng)寬比例為 1.5 cm×4 cm～2 cm×4 cm，恰能覆蓋指背皮切除區(qū)。皮緣水平是轉(zhuǎn)至患指后切除與之重疊的環(huán)指近緣部分皮膚，將鄰患指掌側(cè)皮緣縫合，皮瓣與患指周邊皮膚固定，然后鏡下清理皮瓣靜脈，與患指遠(yuǎn)端保留的1～2條靜脈吻合。觀(guān)察靜脈血回流，縫合皮緣，將鄰指供皮區(qū)植中厚皮片打包加壓包扎，術(shù)后水蛭膠囊(主要藥物組成:水蛭。我院制劑室制備，冀藥制字 Z20050794，每粒含生藥 0.5g)，每次 3粒，每日 3次口服;復(fù)方丹參注射液(安徽天洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20026671)20mL，每日 1次靜脈滴注，應(yīng)用 10～14 d，平均 12.3 d。芪參還五膠囊(藥物組成:黃芪、地龍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等，我院制劑室制備，冀藥制字 Z20050798，每粒含生藥 0.4 g)，每次3粒，每日 3次口服，應(yīng)用 45～60 d。

2 結(jié) 果

8例患者術(shù)后靜脈恢復(fù)回流，指體色澤漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。2周拆包，4周斷蒂，鄰患指均進(jìn)行功能訓(xùn)練。隨診 3～12個(gè)月，平均 6.7個(gè)月，患指成活良好，手指痛、溫、觸覺(jué)恢復(fù)，時(shí)間 45～60 d，平均為 51 d。鄰指供皮區(qū)色澤正常，指關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)損害。

3 討 論

靜脈危象的原因以吻合質(zhì)量、靜脈損傷處清創(chuàng)不夠及縫合皮膚過(guò)緊或血痂壓迫靜脈為主，發(fā)生率較高，再植患指發(fā)生單純靜脈危象比例為10%左右[1]。能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效處理，在很大程度上影響再植成功率。目前，常規(guī)外科療法為，術(shù)后 3 d內(nèi)發(fā)生靜脈栓塞，局部無(wú)明顯感染存在者，可行手術(shù)探查，截除栓塞段，重新吻合，交叉吻接或靜脈移植修復(fù)。但是，由于靜脈回流受阻及局部皮緣挫傷，可導(dǎo)致縫合皮緣過(guò)緊，炎性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)血泡、水泡及感染。故在靜脈探查及處理完畢后，皮緣大多無(wú)法直接縫合，勉強(qiáng)拉緊會(huì)導(dǎo)致重新吻合靜脈的再壓迫。有些學(xué)者認(rèn)為，凡絞軋性損傷，中節(jié)中段以遠(yuǎn)的離斷，局部有感染或術(shù)后 5 d以上發(fā)生栓塞者，可采取放血治療來(lái)維持?jǐn)嘀傅难h(huán)平衡，等待側(cè)支循環(huán)的建立[1]。傳統(tǒng)外科治療及放血療法成功率65.5%[2]。

如果尋找到一種能同時(shí)提供可吻接靜脈，又可以提供皮膚覆蓋創(chuàng)面的方法，就可以大大提高該類(lèi)再植指的成功率。我們?cè)趯?duì)指背血供進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)一種吻合鄰指指背皮瓣靜脈治療斷指再植術(shù)后靜脈危象的術(shù)式。對(duì)于靜脈栓塞范圍廣，皮緣組織不健康病例進(jìn)行了治療，獲取成功。其后，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)的完善，共完成手術(shù) 8例，均順利緩解靜脈危象[2]。

指背伸肌腱兩側(cè)分布有 2條指背動(dòng)脈至近節(jié)，且借遠(yuǎn)端穿支與相應(yīng)指掌側(cè)總動(dòng)脈吻合，指背動(dòng)脈與掌背、指背 2套供血系統(tǒng)相同，構(gòu)成豐富的指背動(dòng)脈網(wǎng)。本皮瓣長(zhǎng)寬比例為 1∶3，仍可保證末梢血運(yùn)[3]。

本組發(fā)生靜脈危象時(shí)間至手術(shù)時(shí)間為 3～48 h，平均15.3 h。我們認(rèn)為，所吻合靜脈發(fā)生完全回流障礙后導(dǎo)致整個(gè)靜脈網(wǎng)的栓塞，以致毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，手術(shù)時(shí)機(jī)一定要抓好。本組 1例發(fā)生栓塞，48 h后指體色澤變黑，廣泛皮下血泡出現(xiàn)，同時(shí)動(dòng)脈發(fā)生痙攣。在應(yīng)用罌粟堿封閉動(dòng)脈后，切除遠(yuǎn)端栓塞靜脈，見(jiàn)管腔光滑，但栓子較長(zhǎng)，予以小心摘除后，靜脈血緩慢流出。手術(shù)后 2～3 d，指體才改變顏色。我們選擇手術(shù)時(shí)機(jī)平均為術(shù)后 15.3h以?xún)?nèi)。

血瘀證動(dòng)脈模型和血瘀證患者紅細(xì)胞膜脂流動(dòng)性下降。當(dāng)瘀證改善時(shí)，紅細(xì)胞膜脂流動(dòng)性增大，趨向正常，血小板黏附、聚集及釋放反應(yīng)與血小板膜脂流動(dòng)性密切相關(guān)。水蛭醇提高血小板膜脂和血小板流動(dòng)性，因而具有抗血栓作用[4]。丹參具有活血、行氣、通絡(luò)祛瘀的作用，并能降低血脂，抗血凝抑制血小板功能。水蛭及丹參二者相作用，能有效配合溶栓，降低血液黏滯性，消除腫脹，緩解疼痛，改善血流變狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，促進(jìn)靜脈血液回流[5]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，中藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷有一定的治療作用[6]，對(duì)治療周?chē)窠?jīng)損傷的研究也時(shí)有報(bào)道，學(xué)者們采用各種現(xiàn)代研究手段對(duì)中藥治療周?chē)窠?jīng)損傷進(jìn)行了形態(tài)學(xué)和分子水平的研究，形成了一個(gè)良好的開(kāi)始[7]。

目前治療周?chē)窠?jīng)損傷傳統(tǒng)用藥方劑的研究多集中于補(bǔ)陽(yáng)還五湯[8]，其對(duì)中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)的保護(hù)和修復(fù)作用已為現(xiàn)代研究所證實(shí)[9]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷研究中發(fā)現(xiàn)，它具有擴(kuò)張血管，改善血液流變性和微循環(huán)，抑制血小板凝集、溶解血栓和預(yù)防血栓再發(fā)生，降低血脂，對(duì)抗和改善腦缺氧等作用[10]。而在周?chē)窠?jīng)損傷中，方中各味中藥合用，通過(guò)促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，增加機(jī)體對(duì)各種有害刺激的防御能力，提高神經(jīng)元的活性及其受傷后的再生能力，減輕神經(jīng)水腫、炎癥、出血、變性和脫髓鞘，減少線(xiàn)粒體損傷，增加線(xiàn)粒體數(shù)量，改善血循環(huán)等，從而促進(jìn)周?chē)窠?jīng)再生[11]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由黃芪、當(dāng)歸、地龍、川芎、桃仁、紅花、赤芍藥組成，具有益氣活血通絡(luò)的功能，方中重用黃芪，用量占整個(gè)組方的 84.2%，意在“重益氣、輕活血”[12]。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，黃芪是對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷有肯定療效的中藥，可能與其富含微量元素硒，提高機(jī)體免疫功能，增加血漿環(huán)磷酸腺苷含量，延長(zhǎng)二倍體細(xì)胞的生長(zhǎng)周期，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，從而增強(qiáng)修復(fù)能力有關(guān)。

本研究應(yīng)用的芪參還五膠囊是在補(bǔ)陽(yáng)還五湯方的基礎(chǔ)上加入蜈蚣、全蝎，意在加強(qiáng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯的通絡(luò)止痛作用，更加切合周?chē)窠?jīng)損傷后的漫長(zhǎng)恢復(fù)過(guò)程中的經(jīng)絡(luò)不通，瘀阻日重的病理病機(jī)，使中藥組方在這一領(lǐng)域得以應(yīng)用。

本術(shù)式適應(yīng)證為:指背靜脈栓塞段或損傷段切除后無(wú)法直接吻接;長(zhǎng)度充分的皮膚覆蓋吻合口;靜脈二次吻合水平為與掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)，遠(yuǎn)節(jié)中段以近;指動(dòng)脈供血良好或局部罌粟堿注射后血供恢復(fù)正常。栓塞距手術(shù)時(shí)間不多于 48h。再植術(shù)后至 3 d內(nèi)實(shí)施該術(shù)。

手術(shù)注意問(wèn)題:炎性皮膚及栓塞靜脈要切除徹底，一般為切至皮緣以遠(yuǎn)1～1.5 cm。血管內(nèi)栓子要小心牽出，至有靜脈血回流為止。皮緣轉(zhuǎn)移至患指后，須將皮緣尖端斜形切除一三角形，使皮緣縫合后形成水平切口，避免斜形縫合壓迫靜脈吻合口。

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