顧加祥,田 恒,張乃臣,劉宏君,潘俊博,董佳生

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院手外科,江蘇揚(yáng)州,225001;2.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院整形外科,上海,200000)

外傷后較大面積的軟組織缺損、骨及內(nèi)固定外露等常常需要較大的游離皮瓣移植,皮瓣移植術(shù)后血管危象是術(shù)后觀察的重點(diǎn)。自2007年3月～2009年12月作者對(duì)26例游離背闊肌和股前外側(cè)皮瓣移植的患者通過(guò)術(shù)中靜脈血流顏色等血液循環(huán)的觀察方法來(lái)了解其與術(shù)后皮瓣的存活的關(guān)系,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男18例,女7例;年齡23～56歲,平均31歲。致傷原因:車禍9例,機(jī)器機(jī)械致傷7例,熱壓傷5例,開放性骨折術(shù)后軟組織壞死內(nèi)固定外露4例,外傷后感染1例。形成骨、軟組織復(fù)合缺損9例,單純皮膚軟組織(包括肌腱)缺損17例。創(chuàng)面面積最大40 cm×23 cm,最小18 cm×5 cm。修復(fù)方法:游離背闊肌皮瓣10例,游離股前外側(cè)皮瓣16例。修復(fù)創(chuàng)面部位:足部9例,手部8例,小腿5例,前臂3例,肘部1例。手術(shù)時(shí)間4～8 h,平均6 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)清創(chuàng):手術(shù)在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行,徹底清除創(chuàng)面壞死、污染物,修剪挫傷皮緣至正常組織并適當(dāng)掀起游離創(chuàng)緣以利與皮瓣縫合,找出創(chuàng)面近端血管并修剪至正常處,血管夾夾閉。清創(chuàng)后創(chuàng)面止血,過(guò)氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗,以無(wú)菌手套紙依創(chuàng)面實(shí)際大小放大20%做紙模后鹽水紗布和無(wú)菌敷料加壓包扎創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)及修復(fù):根據(jù)紙模在皮瓣供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣(游離背闊肌皮瓣需更換患者體位),游離背闊肌切取時(shí)需保留胸背神經(jīng)外側(cè)支以使保留的背闊肌有神經(jīng)支配,游離股前外側(cè)皮瓣可用股前外側(cè)皮神經(jīng)重建受區(qū)感覺(jué)。皮瓣供區(qū)如不能無(wú)張力縫合需鼓式取皮機(jī)行中厚皮片游離植皮,打包加壓包扎。皮瓣移植至受區(qū)血管吻合,動(dòng)脈吻合1根,動(dòng)脈伴行靜脈吻合2根,如皮瓣靜脈與受區(qū)主要淺靜脈如頭靜脈、大隱靜脈等吻合1根也可。

1.2.3 術(shù)中血液循環(huán)的判斷:皮瓣移植后先四周固定縫合數(shù)針,血管吻合后再縫合剩余皮瓣與創(chuàng)緣皮膚,血管縫合處最后縫合,縫合時(shí)觀察皮瓣的彈性和色澤,如果皮瓣彈性差、色白、皮下滲血不明顯考慮動(dòng)脈危象而探查,由于骨前外側(cè)動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈管壁厚、直徑較大,動(dòng)脈危象較少見。如皮瓣過(guò)度紅潤(rùn)、彈性大且靜脈吻合端血流顏色為黑色或紫黑色,則不要結(jié)束手術(shù)而需觀察30 min以上,上述血液循環(huán)無(wú)變化則探查靜脈,必要時(shí)重新吻合靜脈。如觀察30 min后皮瓣彈性下降、顏色變淡或回復(fù)至在皮瓣供區(qū)切取前的顏色或略紅潤(rùn),靜脈血流顏色轉(zhuǎn)為(淡)紫紅色,則可以關(guān)閉皮膚,皮瓣下放置引流條,結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)用烤燈、定期觀察皮瓣血運(yùn)。應(yīng)用擴(kuò)血管、解痙、抗生素等藥,適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑和低分子右旋糖酐。

2 結(jié) 果

本組26例皮瓣移植術(shù)中無(wú)動(dòng)脈危象發(fā)生。26例中24例術(shù)中靜脈吻合端血流顏色在通血后很快轉(zhuǎn)為(淡)紫紅色,2例術(shù)中靜脈血流呈紫黑色30 min無(wú)變化通過(guò)吻合端切除重新吻合后恢復(fù)為紫紅色,主要原因是靜脈吻合端吻合質(zhì)量問(wèn)題。無(wú)手術(shù)患者回病房后發(fā)生血管痙攣、栓塞等血管危象,創(chuàng)面一期愈合。經(jīng)隨訪6～12個(gè)月,皮瓣無(wú)明顯萎縮及色素沉著,受區(qū)皮瓣顏色與周圍組織相似,質(zhì)地柔軟,厚度適中,外觀和功能較滿意,但覆蓋手背部創(chuàng)面皮瓣外觀臃腫需經(jīng)修形手術(shù)改善。

3 討 論

游離皮瓣移植要經(jīng)歷一個(gè)缺血再灌注的過(guò)程,缺血再灌注損傷導(dǎo)致皮瓣及周圍皮膚的即刻充血反應(yīng)[1]。皮瓣的缺血導(dǎo)致大量的氧自由基產(chǎn)生,造成內(nèi)皮膠原的不可逆損傷及基底膜中透明質(zhì)酸的降解,進(jìn)而促進(jìn)血小板的黏附,激活細(xì)胞化學(xué)毒素造成血管通透性增加及組織水腫[2],缺血時(shí)間越長(zhǎng)上述反應(yīng)越重。再灌注打破了微循環(huán)的穩(wěn)態(tài),造成皮瓣的充血、水腫、青紫及壞死,如處理不當(dāng)或不及時(shí),常造成嚴(yán)重后果。所以缺血再灌注造成的血循環(huán)障礙是皮瓣移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此臨床上要盡可能減少皮瓣的缺血時(shí)間,盡快完成皮瓣的血供。

臨床上術(shù)后常用的判斷皮瓣是否成活的方法是肉眼觀察,根據(jù)皮瓣的顏色、指壓充血反應(yīng)等判斷。試驗(yàn)證明肉眼觀察的準(zhǔn)確率為76%,熒光法為94%,激光多普勒法為91%[3]。

皮瓣的血循環(huán)危象主要發(fā)生在靜脈系統(tǒng),而造成靜脈栓塞的主要原因是受區(qū)靜脈存在的高壓性反流,故應(yīng)重視受區(qū)靜脈的選擇與判斷。術(shù)中通過(guò)觀察吻合端靜脈血流的顏色來(lái)判斷受區(qū)靜脈是否存在高壓狀態(tài),如果靜脈血流顏色呈黑色或紫黑色說(shuō)明靜脈存在高壓,如靜脈血流為(淡)紫紅色則說(shuō)明靜脈血流壓力正常,皮瓣動(dòng)靜脈系統(tǒng)血流力學(xué)處于平衡狀態(tài),皮瓣顏色和原供區(qū)游離前顏色一致或略紅潤(rùn),術(shù)后發(fā)生血管危象的可能性較小。

[1]Zdolsek J M,Droog E J,Thorfinn J,et al.Laser Doppler perfusion imaging of the radial forearm flap:a clinical study[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2006,40(2):101.

[2]Kenneth R,Knight,Mark Kchot.A perfusion solution containing an antitnro-mbotic agent and oxgen free radial scaverger has a beneficial effect on postischaemic oedema and skin flap survival[J].Last Reconster Surg,1996,49(3):424.

[3]賈赤宇,陳 壁,蘇映軍.利用激光多普勒預(yù)測(cè)皮瓣的成活率[J].中華整形燒傷雜志,1996,12(6):410.