孫廣濤 王佳學(xué) 常耀輝

河南博愛縣人民醫(yī)院骨科 博愛 454450

腰椎管狹窄癥是一種慢性進(jìn)行性硬膜囊及馬尾神經(jīng)受累疾病，因椎管或根管狹窄引起其中內(nèi)容物受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。以非手術(shù)治療為主，治療無(wú)效或癥狀較重者需手術(shù)治療。2010 -06—2013 -09，我們采用腰椎后路全椎板減壓椎體間融合術(shù)治療腰椎管狹窄患者16例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例;年齡50～68歲，平均年齡56.3 歲。病程6個(gè)月～8年，平均2.60年。單純腰椎管狹窄3例，合并椎間盤突出13例。病變累及1個(gè)間隙9例，其中L1-2、L3-4各1例，L4-55例，L5-S12例，累及兩個(gè)間隙7例，其中L3-4、L4-52例，L3-4、L5-S11例，L4-5、L5-S14例。16例患者均有腰痛，間歇跛行，下肢麻木，放射痛。有鞍區(qū)麻木2例。單側(cè)下肢麻木，疼痛10例，雙側(cè)下肢麻木，疼痛6例。下肢肌力減弱單側(cè)5例，雙側(cè)4例。下肢腱反射減弱8例。直腿抬高試驗(yàn)一側(cè)陽(yáng)性8例，雙側(cè)陽(yáng)性5例。所有患者術(shù)前均有X 線，CT及磁共振檢查。

1.2 方法 3例單純腰椎管狹窄患者行腰椎后路全椎板減壓，椎弓根釘棒固定。合并椎間盤突出的13例患者行腰椎后路全椎板減壓，椎間隙植入融合器，椎弓根釘棒固定。取以病變節(jié)段為中心，腰椎后路正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜，用電刀把兩側(cè)椎旁肌從椎板剝離直到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外，分別沿兩側(cè)椎弓根方向擰入椎弓根螺釘。在C 臂X 光機(jī)透視下，確定病椎及椎弓根螺釘?shù)姆较蛘_。然后切除病變椎間盤，用刮勺處理椎間隙上下終板。先放入碎骨塊，然后選擇合適的椎間融合器，在融合器中放入松質(zhì)骨植入椎間隙中。在椎弓根螺釘上固定棒，適當(dāng)加壓擰緊螺釘固定。術(shù)前30 min 和術(shù)后給予抗菌素各1 次。術(shù)后引流管引流量＜50 mL/d，拔除引流管。引流管放置時(shí)間＜48 h。為防止脊髓和神經(jīng)根水腫，手術(shù)切口出血引流不暢而導(dǎo)致椎管狹窄，常規(guī)給予五苓散服用1周。手術(shù)切口疼痛減輕后，開始鍛煉腰背肌，做直腿抬高練習(xí)。術(shù)后2周拆線。3周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。4～6周恢復(fù)日常生活。本組16例患者均得到隨訪。每人建立門診檔案。采用電話通知患者親自來(lái)門診復(fù)查的方法。定期復(fù)查X 線片，詢問(wèn)患者自我感覺(jué)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后在腰椎側(cè)位片上測(cè)量相鄰椎體的上下終板前、中、后高度，計(jì)算椎間隙的高度平均值。

1.4 效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考Eule 等［2］方法。優(yōu):腰腿痛消失，感覺(jué)恢復(fù)，無(wú)間歇跛行。良:勞累后輕微腰腿痛，下肢感覺(jué)有輕度障礙?？?腰腿痛部分消失，長(zhǎng)距離行走仍有間歇跛行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 椎間隙的高度變化 16例患者術(shù)前椎間隙高度為(11.23±0.84)mm，術(shù)后椎間隙高度為(12.82 ±0.76)mm，長(zhǎng)期隨訪椎間隙高度維持良好，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 16例患者手術(shù)均成功，無(wú)切口感染，無(wú)神經(jīng)損傷情況，無(wú)斷釘、棒情況。本組16例患者全部得到隨訪，隨訪時(shí)間4個(gè)月～3年，其中優(yōu):8例，良:6例，可:2例。優(yōu)良率達(dá)87.5%。

3 討論

椎管狹窄癥，是指組成椎管的骨性或纖維性組織異常引起椎管容積減少，以致位于管道中的神經(jīng)組織受壓或刺激而產(chǎn)生功能障礙及一系列癥狀［1］。腰椎管狹窄癥常致相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀。對(duì)于早期癥狀不是太重，沒(méi)有神經(jīng)根或馬尾壓迫，不太影響日常生活的患者，以非手術(shù)治療為主。常用的方法有針灸、熱療、電療、按摩、超聲波、局部封閉、腰背肌鍛煉和藥物應(yīng)用等。

對(duì)于腰椎管狹窄或合并椎間盤突出的患者，清楚腰椎管狹窄的部位和范圍以及神經(jīng)根受累的部位和水平。經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療效果不好，有下肢或鞍區(qū)麻木，腰痛，間歇跛行者，應(yīng)行手術(shù)治療。但在手術(shù)方式，方法，范圍的選擇，是否行脊柱內(nèi)固定和腰椎融合術(shù)上分歧較大［3］。

治療腰椎管狹窄的關(guān)鍵是腰椎管和神經(jīng)根管的徹底減壓。減壓必須充分且要適度，但過(guò)度去除骨性組織可使腰椎失去穩(wěn)定性。手術(shù)范圍包括切除雙側(cè)椎板，肥厚的椎間黃韌帶，擴(kuò)大雙側(cè)神經(jīng)根管，咬除側(cè)隱窩肥厚的黃韌帶，必要時(shí)切除兩側(cè)部分小關(guān)節(jié)突。腰椎后柱部分骨質(zhì)的去除，不可避免的造成病變椎間隙高度的丟失從而引起脊柱結(jié)構(gòu)的一系列變化。20 世紀(jì)90年代中期以來(lái)，椎間隙融合器的應(yīng)用，在很大程度上解決了這一難題。椎間隙融合器植入病變椎間隙中，恢復(fù)了椎間隙的高度，由于融合器中放置有松質(zhì)骨，病變椎間隙上下椎體終板的去除利于椎體間骨性愈合，加上椎弓根釘?shù)墓潭?，保證脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性［4］，還有利于腰椎正常生理前凸的恢復(fù)和維持。腰椎后路融合方式有后外側(cè)置骨融合和椎間隙植骨融合術(shù)，從生物力學(xué)角度來(lái)說(shuō)，椎間隙置骨骨床面積大，分散均勻骨融合質(zhì)量高，在人體負(fù)重軸椎體間置骨固定能促進(jìn)愈合［5］。腰椎管狹窄的手術(shù)應(yīng)遵循充分的神經(jīng)減壓和脊柱的穩(wěn)定性兩大原則。全椎板切除會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，但對(duì)解除脊髓的壓迫起到良好的作用，加上神經(jīng)根管的擴(kuò)大，對(duì)緩解腰腿疼痛的作用至關(guān)重要，用椎弓根釘棒系統(tǒng)和椎間隙融合器固定，很好解決了脊柱失穩(wěn)的缺點(diǎn)，因此腰椎后路全椎板減壓椎體間融合是治療腰椎管狹窄良好的手術(shù)方式。

［1］邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)(下冊(cè))［M］. 3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1 368 -1 374.

［2］Eule JM，Breeze R，Kindt GW，et al. Bilateralpaal Laminectomv:atreatment for lumbar spinal stenosis and midline schemiation［J］.Surg Neurol，1999，52(4):329 -338.

［3］田建寧，杜文清. 腰椎管狹窄癥合并合并椎間盤突出癥的診治［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008，28(5):58 -59.

［4］趙新梅，姜世平，何健飛.椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥26例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，3(2):180 -181.

［5］唐運(yùn)章，丁義良，劉梅，等. 單階段腰椎后部結(jié)構(gòu)逐級(jí)切除對(duì)脊柱三維運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性的影響［J］. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，22(7):845 -846.