池元龍，陳春明，陳 燊，余世潮，林 葆，林洪坦 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院腫瘤外科，福建 三明 365000)

關(guān)于腹腔鏡Trocar穿刺口并發(fā)癥的預(yù)防及處理，大量學(xué)者進行了研究與總結(jié)，但有關(guān)腹腔鏡術(shù)后引流管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防處理，僅少見報道［1］。我院腫瘤外科醫(yī)師在實踐中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡胃腸腫瘤術(shù)后引流管周滲液及拔管后引流口滲液問題較多見，甚至部分患者每天需換藥數(shù)次，增加了感染幾率，加重患者及家屬心理負擔(dān)，也增加了醫(yī)師工作量。筆者分析了腹腔鏡與開腹手術(shù)通常引流管放置方法，發(fā)現(xiàn)如下兩處差異:①腹腔鏡引流管通常由Trocar穿刺器內(nèi)放入腹腔，由于Trocar管壁較厚，引流管外徑必然小于穿刺孔，引流管周容易滲液;開腹引流管多由止血鉗從腹腔內(nèi)逆行拔出，引流管與腹壁結(jié)合緊密;②Trocar穿刺孔多垂直于腹壁，引流管隧道路徑短，拔管后腹腔積液直接流出;開腹手術(shù)引流管隧道通常為斜行，腹壁各層組織切口不在同一水平，腹腔內(nèi)正壓，由于拔管后單向活瓣作用，引流管隧道易于閉合，腹腔內(nèi)積液不易流出，隧道愈合快。基于以上分析，筆者采用腹膜外隧道法放置腹腔鏡術(shù)后引流管，氣腹狀態(tài)腹腔鏡直視下，將擬放置引流管Trocar緩慢退出于腹膜外脂肪組織層，將Trocar尖端在腹膜脂肪組織層向擬引流部位潛行約3～5 cm后，注意避開腹壁下血管，Trocar內(nèi)套管刺破腹膜，外套管尖端斜面僅2/3進入腹腔內(nèi)(使得引流管直徑與腹膜裂口大小相匹配)并固定Trocar，選用與Trocar內(nèi)徑幾乎接近硅膠引流管放置入腹腔，抓鉗將引流管放置到合適引流部位并固定后拔出Trocar，腹腔鏡直視下排出腹腔內(nèi)氣體，調(diào)整引流管合適深度，避免引流管打折、壓迫臟器等［2-3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究納入2012年6月～2013年12月期間在我科行腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的患者共111例，共放置引流管120根，隨機分成試驗組55例(引流管60根)，對照組56例(引流管60根)，均通過12 mm Trocar放置12 mm硅膠引流管［3］，于術(shù)后第1天更換敷料，第6～8天拔除引流管，拔管后均在皮膚外口處放置凡士林紗布并用紗布加壓包扎。

1.2 觀察指標:①手術(shù)后第1天更換敷料后至拔管前，引流管管周敷料有無浸濕;②拔管后引流管口敷料浸濕情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗與秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束后24 h至拔管前，試驗組3例(3處)出現(xiàn)引流管周敷料浸濕(均為胃癌根治術(shù)后右上腹引流管);拔管后僅1例(1處)出現(xiàn)引流管口敷料浸濕。對照組12例(14根引流管)出現(xiàn)引流管周敷料浸濕，拔管后9例(11處)引流管口敷料浸濕。對比兩組拔管前敷料浸濕率，經(jīng)χ2檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組拔管后敷料浸濕率，經(jīng)χ2檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1 拔管前敷料干燥和浸濕情況(例)

表2 拔管后敷料干燥和浸濕情況(例)

3 討論

腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)后需要常規(guī)放置1～2根引流管，引流腹腔內(nèi)沖洗未吸盡液體、術(shù)后滲血滲液，并觀察吻合口愈合情況，常需要等待進食后或排便后拔管，引流管放置約1周。引流管放置時間長，如出現(xiàn)引流管周滲液，導(dǎo)致患者不適，增加了感染幾率，常給患者及家屬帶來心理負擔(dān)，并增加了非計劃性換藥次數(shù)，加重醫(yī)師工作量，并可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛［5］。引流管放置時間長導(dǎo)致管周腹壁各層組織愈合能力差，閉合時間長，導(dǎo)致拔管后腹腔積液直接流出，同樣導(dǎo)致以上并發(fā)癥。

本試驗采用腹膜外隧道法放置引流管，在不增加皮膚穿刺孔情況下，腹膜外脂肪組織層內(nèi)潛行隧道，考慮拔管后活瓣作用需要一定長度，潛行隧道需要3 cm或以上，Trocar再次刺破腹膜時需要注意，外套管斜面僅2/3進入腹腔，保證腹膜裂口直徑與引流管直徑相匹配，減少拔管前引流管周滲液。試驗組中15例胃癌根治術(shù)，發(fā)生3例(3根引流管)出現(xiàn)引流管周敷料浸濕，均為右上腹引流管，考慮可能原因為胃癌根治術(shù)后放置于右上腹小網(wǎng)膜孔引流管經(jīng)前腹壁引出，引流管存在較大扭曲，引流不順暢，針對這種情況，筆者建議行與開腹手術(shù)相同，右側(cè)腹壁另行腹壁戳孔放置引流管。

手術(shù)結(jié)束后1 d內(nèi)，由于引流管口皮緣及固定引流管縫針處滲血，大多數(shù)患者敷料內(nèi)面常浸濕，因此本實驗觀察指標選用術(shù)后1 d更換敷料后至拔管前敷料浸濕情況，能更好地反應(yīng)不同組間差別。手術(shù)結(jié)束后1周左右拔腹腔引流管，由于腹膜愈合能力強，試驗組原Trocar腹膜穿刺孔已愈合，斜行潛行隧道，由于腹腔內(nèi)正壓，拔管后腹膜單向活瓣作用，隧道易于閉合、愈合，因此絕大多數(shù)患者未發(fā)生引流管口敷料浸濕。但仍有1例患者引流管口敷料浸濕，考慮可能原因為該患者過于消瘦，腹膜外脂肪組織過薄，腹膜活瓣未能完全堵塞引流管隧道。

總之，筆者認為通過腹膜外隧道法放置腹腔鏡術(shù)后引流管可有效地減少術(shù)后引流管周滲液及拔管后引流管口滲液。由于此項操作簡便，易于掌握，值得臨床推廣。

［1］ 王廣義，劉亞輝，劉瑾琨，等.腹腔鏡手術(shù)嚴重并發(fā)癥的有效預(yù)防(附1157例分析)［J］.吉林醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(24):13.

［2］ Men S，Akhan O，Koroglu M.Percut aneous drainage of abdomnal abcess［J］.Eur J Radiol，2002，43(3):204.

［3］ 姜洪池，孫 備.正確應(yīng)用外科引流［J］.臨床外科雜志，2000，8(6):325.

［4］ 伍曉汀，周 勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應(yīng)用［J］. 中國實用外科雜志，2005，1(25):35.

［5］ 郭銘川，田 莉.腹膜外隧道法放置引流管預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后切口漏液的臨床體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(8):591.