曼徹斯特病人安全框架在ICU護(hù)理管理中的應(yīng)用

王麗娟，陳皎

Application of Manchester’s patient safety framework in ICU nursing management

Wang Lijuan，Chen Jiao

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092 China)

摘要：以質(zhì)性研究方法，探討重癥監(jiān)護(hù)病房病人安全文化的內(nèi)涵和改進(jìn)措施，結(jié)果顯示曼徹斯特病人安全框架是一個非常好的安全文化測評工作，能有效測評安全管理的優(yōu)勢及不足，指導(dǎo)科室向安全文化更高層次邁進(jìn)。

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)病房；曼徹斯特病人安全框架；護(hù)理管理；病人安全

中圖分類號：R197.323

基金項目：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院院級科技

作者簡介：王麗娟，護(hù)師，碩士研究生，單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；陳皎(

收稿日期：(2014-11-11；修回日期：2015-05-11)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是危重病人集中監(jiān)護(hù)、治療的場所，護(hù)理工作專業(yè)性強(qiáng)、工作節(jié)奏快、搶救過程緊張、技術(shù)要求高，護(hù)理安全問題也相應(yīng)增多，工作中任何一個環(huán)節(jié)的失誤，都會直接或間接危及病人的生命。曼徹斯特病人安全框架(Manchester patient safety framework,MaPSaF)是由英國曼徹斯特大學(xué)Parker教授開發(fā)的用于安全文化的一種質(zhì)性研究工具，對醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀進(jìn)行診斷、評價，最初用于英國初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的安全文化測評，后被英國病人安全管理機(jī)構(gòu)支持發(fā)展出多個版本，2006年春季進(jìn)行推廣應(yīng)用[1,2]。MaPSaF以其經(jīng)典的二維框架結(jié)構(gòu)為模版，能發(fā)掘出安全文化的深層次信息，反映組織的文化特性，有效彌補(bǔ)問卷測評方式的不足，在世界各國應(yīng)用反響良好[2,3]。我國目前對安全文化的研究多是國外安全文化測評量表的漢化應(yīng)用[4]或是自制量表[5-7]，主要采用的是量性研究方法[8]。本研究從護(hù)理管理的角度，用質(zhì)性研究方法，對ICU病人安全文化進(jìn)行深入分析，為制定有針對性的預(yù)防策略提供支持。

1對象與方法

1.1對象采用分層及目的抽樣法，于2014年8月選取某三級甲等醫(yī)院ICU從事臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員。最后納入12名護(hù)理人員，平均年齡28.9歲，平均工作年限為7.5年；本科5人，專科7人；主管護(hù)師 3人，護(hù)師6人，護(hù)士3人。

1.2方法

1.2.1研究方法本研究為質(zhì)性研究，采用團(tuán)體訪談法。

1.2.2資料收集方法組織座談前，征得醫(yī)院管理部門及科室的同意，選取護(hù)理人員，確定座談時間及地點，以不影響病房護(hù)理活動為原則，選擇16:00～18:00進(jìn)行座談，時間控制在2 h～3 h。座談前向參與者介紹座談會的目的和過程，遵循自愿、保密的原則，在知情同意下，對座談內(nèi)容進(jìn)行錄音，所有參與對象使用代碼。座談過程中研究者認(rèn)真傾聽，使用適當(dāng)?shù)恼Z言和保持不予評判的態(tài)度。過程主要包括組織座談會，向參與者解釋座談會的目的在于了解科室的安全文化現(xiàn)況，介紹MaPSaF的發(fā)展背景及相關(guān)理論，再實施個人評價，兩兩對比，組織所有成員討論，提出行動計劃。

1.2.3資料分析方法座談會結(jié)束后，24 h內(nèi)將座談錄音逐字、逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄(包括轉(zhuǎn)錄文本和座談筆錄)。本研究以對話錄音轉(zhuǎn)錄稿及座談筆記為研究資料，采用類屬分析法，反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄稿，根據(jù)MaPSaF 9個維度進(jìn)行編碼、歸類。研究小組成員對分析結(jié)果進(jìn)行討論，并將結(jié)果與原始資料不斷比較對照，必要時返回研究對象處，核對是否與其原意相符，從而提高資料的可行程度。

1.2.4研究工具本次研究使用的是MaPSaF，Parker通過文獻(xiàn)查閱、臨床座談及專家咨詢等方法確定MaPSaF是二維矩陣測評結(jié)構(gòu)：橫向為安全文化5個演進(jìn)分期，縱向為安全文化9個測評維度[9]。A期：病態(tài)期，我們沒有必要在安全管理上投入大量的時間和資源。B期：反應(yīng)期，每當(dāng)發(fā)生安全事件后我們會認(rèn)真對待安全問題,采取一定的措施進(jìn)行處理。C期：計算期，我們的管理系統(tǒng)能夠識別和處理所有可能發(fā)生的安全問題。D期：預(yù)應(yīng)期，所有成員都時刻保持著警惕心理,并積極發(fā)掘任何可能存在的安全隱患。E期：創(chuàng)生期，形成了人人參與、安全至上的組織氛圍,大家對組織的安全管理充滿了自信。9個測評維度分別為質(zhì)量承諾、病人安全首要性、病人安全事件歸因與報告、安全事件調(diào)查、組織學(xué)習(xí)、開放性溝通、人事管理、安全培訓(xùn)教育、團(tuán)隊合作。研究者與Parker教授取得聯(lián)系，獲得MaPSaF的完整版資料，翻譯出危重癥版本的各個維度描述。

2結(jié)果

整個訪談過程耗時2 h，研究者從安全文化測評分期，通過類屬分析法對該訪談資料進(jìn)行歸納分析。

2.1質(zhì)量承諾(B期～D期)病人安全是醫(yī)療衛(wèi)生保健質(zhì)量的重要組成部分，也是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。作為大型三級甲等醫(yī)院，院級管理部門制定了很多相關(guān)規(guī)章制度，增設(shè)儀器設(shè)備，在質(zhì)量管理上花費(fèi)了大量的時間和精力。包括制定各種手冊、流程，每年、每季度、每月均有質(zhì)量管理考核和培訓(xùn)，也會定期召開院周會和護(hù)士長大會，上級命令和護(hù)理管理制度的改進(jìn)等。但是落實到臨床一線，更多的是用于考核，而不是真正地幫助臨床工作，促進(jìn)病人安全。N1：“醫(yī)生有藥典，他們不知道的時候可以拿出來翻看，起到參考作用；我們每次大小檢查均要背全院護(hù)理管理制度，背不出來要懲罰，實際上是增加了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，也不能為臨床解決實際問題?！盢2：“事實上我們知道具體怎么樣做就行了，如果忘記或模糊的時候，我們可以去翻看制度，起到溫故而知新的作用即可?！?/p>

2.2病人安全首要性(C期～D期)病人安全一直被認(rèn)為是臨床工作上最為重要的一點，醫(yī)生、護(hù)士都非常重視病人安全。特別是在ICU，全是危重病人，病人安全一直放在首位。在管理層面上，護(hù)士長通過合理安排不同資歷的護(hù)士輪崗，來保證人力的安全。各類崗位的護(hù)士都嚴(yán)格履行自己的崗位職責(zé)，對于高危人群、高危時段、高危環(huán)節(jié)給予高度重視，但是仍存在很多不安全因素，如術(shù)后病人煩躁，發(fā)生ICU譫妄、傷人或自傷等。座談?wù)哒J(rèn)為這與科室之間銜接不良、護(hù)士人力缺乏有關(guān)。N6：“病房里面沒有做好相關(guān)宣教，有些病人做完手術(shù)麻醉清醒后，一見到陌生的環(huán)境，也忘記自己是做過大手術(shù)的，要下床回家的都有，非常煩躁。我們不得不在解釋無效后給予約束，但是有時候卻得不到家屬的理解。”N5：“本來以前我們會對預(yù)報進(jìn)ICU病人提前進(jìn)行入ICU前訪視的，但是后來人力不足，也就沒做下去了?！?/p>

2.3病人安全事件歸因與報告(C期)發(fā)生安全事件絕不可能是單因素作用，肯定既有員工因素，亦有管理層面的因素。自從非懲罰性上報制度在院內(nèi)開展之后，我院員工可以通過院內(nèi)辦公系統(tǒng)匿名報告系統(tǒng)上報不良事件，但是工作中仍然對當(dāng)事人施以責(zé)罰，因此員工還是有所顧忌。在病人安全事件上，護(hù)士承擔(dān)的責(zé)任過大，護(hù)士是執(zhí)行者，需要負(fù)擔(dān)差錯的所有責(zé)任，其他相關(guān)人員免責(zé)；但是如果護(hù)士發(fā)現(xiàn)并且阻止了不良事件的發(fā)生，始作俑者不需要承擔(dān)責(zé)任，而相關(guān)護(hù)士也不能得到應(yīng)有的獎勵；相關(guān)的上報系統(tǒng)太復(fù)雜，因此嚴(yán)重打擊了護(hù)士上報的積極性。N3：“醫(yī)生開錯藥，護(hù)士沒有發(fā)現(xiàn)錯誤，執(zhí)行下去了，出事了就是護(hù)士的責(zé)任，但是不會去追究醫(yī)生為什么會開錯藥，也不會獎勵發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤的護(hù)士?！盢2:“如果因為血庫(藥房)發(fā)錯血(藥)從而輸錯血(藥)的話，責(zé)任全在護(hù)士身上，也不會有人去查為什么血庫(藥房)發(fā)錯血(藥)了?！?/p>

2.4安全事件調(diào)查(B期～D期)出現(xiàn)不安全事件之后，負(fù)責(zé)調(diào)查的是護(hù)理部，根據(jù)我院護(hù)理管理制度，有“三個不放過”，即未查明原因不放過，當(dāng)事人未吸取教訓(xùn)不放過，當(dāng)事人所在科室未制定預(yù)防措施不放過。查出具體原因后會根據(jù)情節(jié)輕重對當(dāng)事人采取相關(guān)措施，同時也會在全院大會上通報，警示其他科室的同事不要犯相同錯誤。在本科室，比較特別的是醫(yī)生也會做相關(guān)的調(diào)查，目的是自清免責(zé)。N1:“我們經(jīng)常會聽到護(hù)士長傳達(dá)全院護(hù)理大會上其他科室發(fā)生的差錯或者不良事件，起到警醒作用?！盢10:“如果我們管的病人出了事情，醫(yī)生會第一時間沖過來看護(hù)士記錄，會責(zé)怪我們沒有及時告知他情況，感覺非常不尊重和信任我們?！?/p>

2.5組織學(xué)習(xí)(B期～D期)座談人員認(rèn)為，針對病人安全的組織學(xué)習(xí)頻率高，但是效果不明顯。主要原因有：內(nèi)容不貼近臨床實際工作，缺乏針對性，形式死板。N8:“我們每個月都要去參加全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，可是很多都和我們科室不相關(guān)，聽的時候就一知半解，回來又不會用到，肯定一下子就忘記了?！盢2:“我們需要最新的知識，比如經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)的維護(hù)及特殊藥物使用注意事項，如思他寧不能停藥超過3 min；手術(shù)當(dāng)天不能用克賽，會加重病人傷口出血等，卻沒有相關(guān)培訓(xùn)，都是出現(xiàn)問題之后才學(xué)習(xí)到的知識。”N12:“我們一直都是利用下班時間參與學(xué)習(xí)，其實也可以利用微信公眾號等功能進(jìn)行培訓(xùn)?！?/p>

2.6安全事務(wù)溝通(C期～E期)座談?wù)呔J(rèn)為本科室護(hù)理人員內(nèi)部安全事務(wù)溝通渠道多樣化，并且頗有成效。但是年輕護(hù)士對基層管理者存在敬畏心理。N11:“我們ICU每位病人床邊均放置了床邊交班本，病人的病情變化除了在護(hù)士記錄本上有反應(yīng)，還能在床邊交班本上得到補(bǔ)充。”N7:“我們現(xiàn)在實行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組評比活動，組長會帶頭督促大家注意病人安全，比如輸血、青霉素陽性的病人，同伴之間涉及雙人核對的也會互相督促，保證安全?！盢9:“我們年資低的護(hù)士不敢和護(hù)士長溝通事情，生怕受到責(zé)罰或行政處罰?！钡前l(fā)生偶然事件以及對外事件時，護(hù)士與其他同事如醫(yī)生、血庫或者其他科室工作人員之間溝通出現(xiàn)障礙時，又非常希望護(hù)士長的保護(hù)作用。N6:“感覺護(hù)士長肯定是站在我們這一邊，為我們說話的?！盢4:“就像預(yù)防拔管意外一樣的，有些管道，如胃癌根治術(shù)后的胃管，雖然我們預(yù)防措施做得很到位，但是也會有病人意外拔管的，我們知道(胃管對于病人的重要性)外科醫(yī)生肯定會責(zé)罵我們，所以和他們解釋也沒有用。但是假如和護(hù)士長說了，然后護(hù)士長幫我們?nèi)ソ忉屨f每位護(hù)士都要管好幾個病人，工作量很大，病人煩躁拔管的可能也是有的，這樣子就會好很多?！?/p>

2.7人事管理及安全(A期～C期)目前臨床護(hù)理人員嚴(yán)重不足，工作量大，工作場所的安全問題并沒有得到重視。N3:“我們科床位28張，按照1∶(2.0～2.5)的比例，應(yīng)該有56名～70名護(hù)士，但是實際上我們只有56名護(hù)士，包括休病假、產(chǎn)假，甚至還有外借的護(hù)士?！甭殬I(yè)防護(hù)方面有相關(guān)制度，但是流于形式。N9:“ICU發(fā)生針刺傷情況很多，醫(yī)院要求我們填針刺傷上報表，可是填了又能怎么樣呢？不會改善你的工作環(huán)境，又不會給你補(bǔ)償，還要浪費(fèi)時間填那么多繁瑣的表格，沒意思。護(hù)工嚴(yán)重缺編，增大護(hù)士工作量，本來我們應(yīng)該有8個護(hù)工協(xié)助我們翻身，做好生活護(hù)理的，但是現(xiàn)在只有2個，我們也爭取不到更多的人”。支持部門如安保部門的缺失，讓護(hù)士在醫(yī)患糾紛激烈的環(huán)境下嚴(yán)重缺乏安全感。N1:“上次不是家屬來鬧嗎？一大群人把我們的雙層門都掰開了，要沖進(jìn)來。我們打電話讓聯(lián)防大隊來幫忙，等了半天好不容易來了兩個男的，還躲在人群后面不出面。等事情完了還問我們叫他們過來干啥！”(表情氣憤)。N10:“感覺上班很有壓力，非常缺乏安全感?！?/p>

2.8安全培訓(xùn)再教育(B期～D期)ICU是危重病人集中的科室，很多病人都是昏迷或者是氣管插管，無法溝通的病人。因此，術(shù)前安全教育培訓(xùn)是相當(dāng)重要的，但是病人的初診科室并不能做到每個病人都進(jìn)行術(shù)后宣教，而ICU沒有足夠人力做到入ICU前訪視，因此很多病人都會有入ICU后不良心理反應(yīng)。我們能做到的就是主動在床邊多次解釋，為病人講解注意事項，向探視的家屬解釋目前對病人的一些處理措施，但是效果不佳，病人和家屬并不能完全配合。N6：“如果我是病人也會害怕的啊，麻醉醒來處在陌生的環(huán)境中，身邊沒有親人，手腳還被綁牢了，不害怕才怪呢。這個時候根本不想聽解釋，就想著趕緊掙脫。”N8：“有些家屬就不理解，覺得病人被五花大綁綁在床上，非?？蓱z。”

2.9團(tuán)隊合作(D期)團(tuán)隊合作維度被所有座談?wù)咭恢抡J(rèn)為處在D期，團(tuán)隊內(nèi)人員大家互相協(xié)作，關(guān)于病人安全事件有比較多的溝通和討論。尤為令人稱贊的是科室組織優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組競賽的方法，讓小組內(nèi)部成員更為團(tuán)結(jié)，互相協(xié)作。N8：“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組的方法非常好，提高了大家的積極性，也提高了我們團(tuán)隊協(xié)作的精神，因為只有大家都好了，我們整個團(tuán)隊才會好！”

3討論

3.1MaPSaF在ICU護(hù)理管理中的作用ICU主要收治各種急、危、重癥、大手術(shù)、高齡、病程長且合并有基礎(chǔ)疾病者，侵入性操作及置入管道多，新儀器設(shè)備和新技術(shù)使用引領(lǐng)醫(yī)學(xué)前沿，同時護(hù)理人員經(jīng)常是在危急的情況下完成各項搶救工作，節(jié)奏快，工作量大，精神緊張，存在多種不安全因素[10]。黃美萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ICU、急診科等科室尤其需要加強(qiáng)安全文化建設(shè)。黃光琴[7]2013年研制出針對ICU的《ICU病人安全文化測評量表》，可見保障重點科室，特別是ICU病人安全已經(jīng)形成共識，構(gòu)建完善的ICU病人安全文化也就是大勢所趨。

本次座談會參會者反響良好，均認(rèn)為MaPSaF是一個非常好的安全文化測評工作，條目清晰易懂，并且內(nèi)容能夠覆蓋病人安全的方方面面，這與Ashcroft等[2，3]的研究結(jié)果相似。日常工作中關(guān)于病人安全文化的交流都是非官方、私底下進(jìn)行的，本次研討會的舉辦能夠為大家提供一個平臺，護(hù)理人員能夠暢所欲言，為提高病人安全獻(xiàn)言進(jìn)策，對保障病人安全非常有幫助。同時，通過工作坊分享活動，也能讓不同學(xué)歷層次護(hù)士起到培訓(xùn)作用，能夠提高臨床護(hù)理人員安全文化相關(guān)認(rèn)知水平[12]。

3.2安全文化改進(jìn)意見目前我院ICU有積極的病人安全文化，但部分領(lǐng)域仍待加強(qiáng)。管理層和整個部門對病人安全的重視程度是建立安全文化的重要保障，醫(yī)院的管理層應(yīng)該通過實際行動體現(xiàn)其對病人安全的重視程度，例如改進(jìn)制度管理模式，改考核為參考輔助功能，注重護(hù)理人員素質(zhì)的培養(yǎng)，盡最大可能保證人員配備，督促工作人員之間互相尊重、支持、幫助、齊心協(xié)力完成任務(wù)，加強(qiáng)科室之間銜接等。這與張慶娜等[4]的研究一致，人力資源配置是保障病人安全的基石。

轉(zhuǎn)變目前醫(yī)療體系中的苛責(zé)文化，把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)成一個整體的系統(tǒng)而非個人錯誤或缺乏訓(xùn)練，而是由一連串的失誤所造成，不能簡單責(zé)怪當(dāng)事人，而應(yīng)該是人人有責(zé)。通過改變懲罰性文化來構(gòu)建更安全的衛(wèi)生保健體系，把錯誤作為一個改進(jìn)系統(tǒng)，減少不良事件發(fā)生的機(jī)會[13,14]。鼓勵護(hù)理人員質(zhì)疑同事或上級主管人員的決定，共同探討更好的保障病人安全的方法。醫(yī)院管理者要了解員工培訓(xùn)需求，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，更新培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)人員真正從培訓(xùn)中受益，促進(jìn)醫(yī)院人員的素質(zhì)提升[10,12,15]。加強(qiáng)科室之間的溝通與協(xié)作，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，從而有效減少醫(yī)療差錯及不良事件的發(fā)生。建立完善職工安全保障體系，加強(qiáng)安保人員素質(zhì)，讓護(hù)理人員工作無后顧之憂。

4小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法，探討了ICU病人安全文化的內(nèi)涵和改進(jìn)措施。這一研究是國內(nèi)首次應(yīng)用MaPSaF進(jìn)行測評，結(jié)果顯示MaPSaF是一個非常好的安全文化測評工作，能有效探索目前安全管理的優(yōu)勢及不足，以及群策群力提供建議，指導(dǎo)科室向安全文化更高層次邁進(jìn)，還能起到指導(dǎo)護(hù)理人員互相學(xué)習(xí)的結(jié)果。但是由于文化差異性及時間限制，本研究的結(jié)論外延性受到一定限制。

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(本文編輯張建華)