郭廣惠，張海永，魏國興，丁興洋

各種外傷導(dǎo)致的手指皮膚缺損， 修復(fù)方法眾多［1，2］，如何根據(jù)手術(shù)操作簡單、受區(qū)修復(fù)效果好、供區(qū)損傷小的原則選擇合適的修復(fù)方法，一直是臨床討論的問題。近年來，隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，血管鏈皮瓣被越來越多應(yīng)用于臨床。2012年1月—2014年6月，筆者所在科根據(jù)手指遠(yuǎn)近端不同部位的創(chuàng)面，選擇掌背或指背不同的血管鏈皮瓣修復(fù)，共17例25指，25例皮瓣全部成活，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組男12例，女5例。年齡19～51歲，平均32歲。均為急診手術(shù)。受傷原因：機器擠壓傷10例，皮帶絞傷5例，重物砸傷2例。其中示指9指，中指8指，環(huán)指6指，小指2指。本組9例12指將皮瓣內(nèi)的掌背皮神經(jīng)或指神經(jīng)背側(cè)支與創(chuàng)緣皮神經(jīng)斷端吻合，重建手指感覺。皮瓣切取面積 1．2 cm×2．0 cm～1．5 cm×3．0 cm。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 皮瓣設(shè)計 根據(jù)手指皮膚缺損部位、形狀及大小設(shè)計皮瓣，修復(fù)手指近節(jié)創(chuàng)面時，設(shè)計掌背動脈皮支血管鏈皮瓣：以第二掌骨頭橈側(cè)緣及第二、三、四指蹼游離緣中點向手背的垂直線為皮瓣的軸心線，以指蹼緣近端2．5 cm處即掌背動脈遠(yuǎn)端皮支為旋轉(zhuǎn)點，皮瓣近端不超過腕橫紋；修復(fù)手指中末節(jié)創(chuàng)面時，在手指近節(jié)偏背側(cè)設(shè)計指固有動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣：以手指側(cè)方正中線為皮瓣的軸線，旋轉(zhuǎn)點距創(chuàng)緣至少1 cm，根據(jù)皮瓣旋轉(zhuǎn)的便利性，決定皮瓣位于手指的橈側(cè)或尺側(cè)。

1．2．2 皮瓣切取 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不驅(qū)血上臂上氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。切取掌背動脈皮支血管鏈皮瓣時，沿設(shè)計線先切開皮瓣近心端，游離結(jié)扎掌背靜脈，解剖分離出適當(dāng)長度掌背皮神經(jīng)，切斷以備和受區(qū)皮神經(jīng)吻合，再切開皮瓣兩側(cè)緣，在深筋膜與伸肌腱腱周組織、骨間肌膜之間銳性分離，將掌背弓狀血管鏈包含在內(nèi)，注意在腱聯(lián)合以遠(yuǎn)處應(yīng)停止分離，不必解剖皮支血管，以免損傷，皮瓣切取完成后通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。切取指固有動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣時，先切開皮瓣背側(cè)緣，切取適當(dāng)長度指神經(jīng)背側(cè)支，然后在伸肌腱淺面銳性分離，注意保護腱周膜，由近心端向蒂部方向掀起皮瓣，鋸齒狀切開皮瓣遠(yuǎn)端至創(chuàng)緣皮膚，在真皮下向兩側(cè)游離，保留 0．6～0．8 cm寬的筋膜蒂，將皮瓣切明道逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)。根據(jù)需要將皮瓣所攜帶的掌背皮神經(jīng)或指神經(jīng)背側(cè)支與受區(qū)的皮神經(jīng)斷端吻合。皮瓣供區(qū)均取全厚皮片移植覆蓋，皮瓣下放置橡皮引流片。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗凝、解痙及抗感染藥物，持續(xù)5～7 d。注意保暖，抬高患肢，加強護理，密切觀察皮瓣血運，正確及時處理血管危象。皮瓣成活后指導(dǎo)患者開始手指康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組25塊皮瓣術(shù)后全部成活，平均隨訪6～18個月，患指外形滿意，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤接近正常，患指屈伸運動功能恢復(fù)好，供區(qū)植皮均一期成活，無瘢痕攣縮及伸肌腱粘連，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動正常。重建手指感覺者皮膚兩點辨別覺 0．5～1．0 cm。

3 討 論

3．1 皮瓣的血供特點 掌背動脈皮支血管鏈皮瓣和指固有動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣分屬兩個不同的解剖部位，共同點是均以血管鏈為供血在伸肌腱淺層切取。掌背動脈皮支血管鏈皮瓣是利用掌背動脈在掌骨頸部位恒定發(fā)出的管徑較粗的返支，與腕背動脈網(wǎng)的皮支吻合，形成以掌背動脈為中心的弓狀血管鏈來切取，其中第二、四掌背遠(yuǎn)端皮支動脈距指蹼游離緣約2．2 cm，第三掌背遠(yuǎn)端皮支動脈距指蹼游離緣約2．5 cm［3，4］。 指固有動脈背側(cè)支血管鏈皮瓣是利用指固有動脈在近、中節(jié)指骨的近中1／3和中遠(yuǎn)1／3處發(fā)出的手背側(cè)支在指側(cè)方形成的皮支血管鏈來切取，該血管鏈并不成一條直線，且較為細(xì)小，切取時需攜帶 0．6～0．8 cm 寬的筋膜蒂［5］。

3．2 皮瓣的優(yōu)缺點

3．2．1 皮瓣優(yōu)點 ①掌背和指背血管鏈皮瓣，血管蒂恒定，不犧牲主干血管和神經(jīng)，且手術(shù)均在伸肌腱淺層切取，分離層次較淺，供區(qū)創(chuàng)傷小，操作簡單。②皮膚質(zhì)地好，不臃腫有彈性，能提供神經(jīng)，和受區(qū)皮神經(jīng)吻合，皮瓣感覺恢復(fù)好。③無須吻合血管，無須斷蒂，可一次完成手術(shù)修復(fù)。④利用掌背或指背血管鏈皮瓣可選擇性修復(fù)手指不同部位創(chuàng)面，能以最小代價達到修復(fù)效果。

3．2．2 皮瓣缺點 ①手背或指背皮瓣供區(qū)植皮后會遺留瘢痕，對功能會產(chǎn)生一定影響。②手術(shù)操作需有一定的手外科技巧。

3．3 手術(shù)注意事項 ①根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小和形狀，皮瓣切取面積一般較創(chuàng)面大10%，以減少皮瓣張力。②皮瓣蒂部可設(shè)計成三角形，旋轉(zhuǎn)后避免蒂部受壓，以保證皮瓣血運和回流。③吻合神經(jīng)時需在顯微鏡下進行，以保證縫合質(zhì)量，使重建感覺效果達到最佳。④皮瓣蒂內(nèi)不含知名動脈，受刺激后易發(fā)生痙攣，術(shù)后應(yīng)加強鎮(zhèn)痛和保暖。

［1］龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等．皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅持原則［J］．中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1－3．

［2］謝建華，王生鈺，李再桂，等．掌背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損［J］．中華手外科雜志，2007，23（3）：297－298．

［3］路來金，楊 濤，于家傲，等．雙軸點掌背皮動脈軸行皮瓣的應(yīng)用解剖［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21（4）：327－329．

［4］王英華，王增濤，李常輝．掌背動脈皮支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖［J］．山東醫(yī)藥，2006，46（15）：42－43．

［5］王增濤，朱 磊，許慶家，等．手指側(cè)方皮支皮瓣修復(fù)指端創(chuàng)面［J］．中華顯微外科雜志，2009，32（4）：293－294．