針對神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)方法的思考與探討

通訊作者：郭世文(1962-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail:gsw1962@126.com

針對神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)方法的思考與探討

廉民學(xué)1，孫念榮2，郭世文1

(1．西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科, 陜西 西安710061；

2．陜西省洛南縣醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 洛南726100)

摘要：總結(jié)我科并結(jié)合三級甲等綜合醫(yī)院教育和培養(yǎng)神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)師的經(jīng)驗，初步探討和分析了神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)生的群體特點，認(rèn)為以下幾個方面，對提高神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)水平極為有益:①崗前培訓(xùn)；②針對進(jìn)修醫(yī)師的個人特征制定個體培養(yǎng)計劃；③導(dǎo)師制臨床帶教；④堅持教學(xué)查房；⑤重視臨床專題講座；⑥醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及規(guī)避醫(yī)療糾紛能力的培養(yǎng)；⑦管理要體現(xiàn)人性化。對進(jìn)修醫(yī)生的教育是反映這所醫(yī)院教學(xué)水平的重要指標(biāo)。進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)管理關(guān)系到醫(yī)院和科室的醫(yī)療質(zhì)量，對自身品牌的塑造也有重要意義。

關(guān)鍵詞：教學(xué)方法；繼續(xù)教育；進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)

收稿日期：2015-06-02

作者簡介：廉民學(xué)(1973-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師，研究方向：膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)與治療。

中圖分類號：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.051

Thinking and Discussion of Teaching Method for Neurosurgery Visiting Doctors

LIAN Min-xue1, SUN Nian-rong2, GUO Shi-wen1

(1.Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University

Health Science Center, Xi′an 710061; 2. Department of Neurosurgery,

Shannxi Province Luonan District Hospital, Luonan 726100, China)

Abstract：Based on further education and training programs of visiting neurosurgeons in our neurosurgery department and grade-third class-A comprehensive hospitals, we analyzed the current situation and problems of the training programs of visiting physicians. Meanwhile, we had some suggestions and countermeasures for the training programs of visiting physicians. The following aspects are considered to be helpful for improving the teaching level of visiting neurosurgeons: 1) pre-job training; 2) characteristics training program for individual visiting physician; 3) tutorial system based clinical teaching program; 4) teaching rounds; 5) pay attention to clinical lectures; 6) the cultivation of ethics and avoiding medical disputes; 7) human-based management. The education level of visiting physicians is an important indicator of teaching level of the hospital. Thus, the cultivation and management of the visiting physicians are of great significance to the medical quality and quality the maintenance of the teaching hospital.

Key Words：teaching methods; advanced education; training of advanced doctors

醫(yī)療技術(shù)日新月異，醫(yī)師要緊跟學(xué)科的發(fā)展，就需要接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。神經(jīng)外科是臨床醫(yī)學(xué)中最年輕，但又是最復(fù)雜、發(fā)展最快的一門學(xué)科。隨著CT、MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)展和手術(shù)顯微鏡器械的進(jìn)步，新知識、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)。神經(jīng)外科醫(yī)師尤其是非教學(xué)醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)師需要通過進(jìn)修學(xué)習(xí)以提高其技能并更新知識。我院作為西北地區(qū)最大的一所部管三級甲等綜合醫(yī)院，在西北地區(qū)有著相當(dāng)?shù)挠绊懞偷匚弧Ｄ壳?，該院一線醫(yī)師僅少部分為本院住院醫(yī)師，大部分是進(jìn)修醫(yī)師。神經(jīng)外科更是近2/3一線醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)師。因此，進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，是我科重要的教學(xué)任務(wù)之一。

神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)有自己的學(xué)科特點。我科30余年來共培養(yǎng)了來自全國各地的數(shù)百名神經(jīng)外科醫(yī)師，他們中許多已成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)外科的中堅力量?，F(xiàn)結(jié)合我科培訓(xùn)實踐經(jīng)驗淺談目前進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的現(xiàn)狀及問題，同時為神經(jīng)外科培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師提出建議和對策。

1　進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中的現(xiàn)狀及問題

進(jìn)修醫(yī)師整體素質(zhì)參差不齊。在過去的30余年中，我科總共培訓(xùn)了來自全國各地的進(jìn)修醫(yī)師458人，平均每年10-15人。近些年有逐年增多的趨勢，平均年齡為30.7歲。其中，大專學(xué)歷者占12%，大學(xué)本科學(xué)歷者占85%，碩士及以上學(xué)歷者約占3%；進(jìn)修前從事過神經(jīng)外科專業(yè)的醫(yī)師占45%，來自綜合外科的醫(yī)師(指日常也做其他專業(yè)手術(shù))占35%，而從未從事過神經(jīng)外科的大夫占20%；85%的進(jìn)修醫(yī)師來自縣級醫(yī)院或地市級二級甲等醫(yī)院，15%來自省市級三級醫(yī)院；3年以下或無神經(jīng)外科臨床工作經(jīng)驗的進(jìn)修醫(yī)師占88%，有3年以上神經(jīng)外科臨床工作經(jīng)驗的進(jìn)修醫(yī)師只占12%。這些人員的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)參差不齊，對于知識技能的接受程度千差萬別。

教學(xué)過程不規(guī)范。目前進(jìn)修醫(yī)師教育主要是依托教學(xué)醫(yī)院的現(xiàn)有資源，沒有設(shè)置如規(guī)培和學(xué)歷教育那樣的教學(xué)平臺。進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家教學(xué)醫(yī)院基本上是根據(jù)自身的工作模式和專業(yè)特色來制定的。教學(xué)缺乏系統(tǒng)性及規(guī)范性，隨意性較大。

僅“用”不“培”、教學(xué)效果有待提高。由于教學(xué)醫(yī)院日常醫(yī)療工作繁重，有的帶教教師把進(jìn)修醫(yī)師僅作為一線醫(yī)師使用，只是讓進(jìn)修醫(yī)師參與日常醫(yī)療活動，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的神經(jīng)外科“三基”培訓(xùn)，實際上是僅“用”不“培”，未盡到帶教責(zé)任。致使醫(yī)療文書工作占用了大量時間，學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)束時感覺收獲有限，回到原單位后不能有效地開展新業(yè)務(wù)。

2　對策及建議

2.1崗前培訓(xùn)

為使進(jìn)修醫(yī)師盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境，在入科前，醫(yī)院需對他們進(jìn)行相應(yīng)的崗前培訓(xùn)，包括遵紀(jì)守法教育、政治教育、診療操作規(guī)范、職業(yè)道德與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與預(yù)防醫(yī)療差錯糾紛教育等。我院于2002年采用HIS(hospital information system,HIS)醫(yī)院管理系統(tǒng)。醫(yī)院針對進(jìn)修醫(yī)師大都未接觸HIS系統(tǒng)的狀況，將計算機聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的操作作為崗前培訓(xùn)的另一個重點。進(jìn)修醫(yī)生入科后由科室教學(xué)秘書(講師以上職稱的本院醫(yī)師)對其集中培訓(xùn)，主要是神經(jīng)外科專業(yè)理論知識和臨床操作技能，并見習(xí)神外病員的診療過程。入科后的崗前培訓(xùn)對于進(jìn)修醫(yī)生盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境具有十分重要的意義。

2.2針對進(jìn)修醫(yī)師的個人特征制定個體培養(yǎng)計劃

我科進(jìn)修生以高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師為主體，還有部分剛進(jìn)入神經(jīng)外科工作的畢業(yè)生和工作多年的科室主任。進(jìn)修目的以學(xué)習(xí)神經(jīng)外科“三基”為主的占85%，以學(xué)習(xí)亞專業(yè)(例如介入、神經(jīng)外科重癥、功能神經(jīng)外科)為主的僅占15%。第一次進(jìn)修神經(jīng)外科的占95 %，第二次及以上進(jìn)修神經(jīng)外科專業(yè)的僅占5%。教育背景的差異，臨床經(jīng)驗的不一，進(jìn)修目的的不同，要求帶教醫(yī)師應(yīng)針對每一位學(xué)員的具體情況，制定相應(yīng)的培養(yǎng)計劃[1]。

2.3導(dǎo)師制臨床帶教

對于進(jìn)修前未從事過神經(jīng)外科工作或從業(yè)時間少于三年的進(jìn)修醫(yī)師，帶教醫(yī)師首要是系統(tǒng)地訓(xùn)練其基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)操作能力，也就是神經(jīng)外科“三基”訓(xùn)練。這部分醫(yī)師占85%左右。訓(xùn)練重點放在傳統(tǒng)神經(jīng)外科，目標(biāo)是通過一年的進(jìn)修培養(yǎng)，使其在進(jìn)修結(jié)束后能夠獨立開展神經(jīng)外科的常規(guī)工作。

神經(jīng)外科發(fā)展到現(xiàn)在，除傳統(tǒng)神經(jīng)外科外，還細(xì)化出一些亞專業(yè)。我科介入神經(jīng)專業(yè)、神經(jīng)外科重癥及功能神經(jīng)外科亞專業(yè)發(fā)展較早，在西北有一定的影響力。因此，來我院進(jìn)修亞專業(yè)者大都集中在這些專業(yè)等。我科高年資主治醫(yī)師既從事傳統(tǒng)神經(jīng)外科工作，又有各自的亞專業(yè)傾向。進(jìn)修醫(yī)師崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由科室統(tǒng)一安排進(jìn)入各醫(yī)療小組。對于有亞專業(yè)學(xué)習(xí)需求的進(jìn)修醫(yī)師，科室安排進(jìn)入對口的專業(yè)組。這部分醫(yī)師大都進(jìn)修過神經(jīng)外科，有較為豐富的神經(jīng)外科臨床工作經(jīng)驗。對于這些醫(yī)師，我們在日常診療活動中會放手一些，讓他們盡量去獨立思考和處理臨床問題。亞專業(yè)組也會根據(jù)個人的亞專業(yè)基礎(chǔ)制定個體培養(yǎng)計劃，盡量滿足進(jìn)修醫(yī)師的亞專業(yè)進(jìn)修需求，這部分醫(yī)師占15%左右。

2.4教學(xué)查房

教學(xué)查房是教學(xué)醫(yī)院臨床各科室培訓(xùn)各級醫(yī)師和學(xué)生的重要方法之一，是一種相對集中的學(xué)習(xí)方式。通過教學(xué)查房可以加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高各級醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、培訓(xùn)各級醫(yī)師和各類學(xué)生。教學(xué)查房利用臨床常見病、多發(fā)病例和某些具有教學(xué)意義的特殊病例，向進(jìn)修醫(yī)師提出相關(guān)問題，引導(dǎo)啟發(fā)進(jìn)修醫(yī)師思考，從而提高分析和解決問題能力，同時穿插講解相關(guān)疾病的最新進(jìn)展。教學(xué)查房有利于進(jìn)修醫(yī)師逐步形成獨立思考、獨立診療的臨床思維，有助于養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。同時教學(xué)查房有利于提高教師教學(xué)水平及自身綜合素質(zhì)。

科室教學(xué)查房分兩種形式：帶組導(dǎo)師的每天查房和科主任的每周一次查房相結(jié)合。導(dǎo)師(醫(yī)療組主治醫(yī)師)的教學(xué)查房每天至少進(jìn)行一次，查房時要求進(jìn)修醫(yī)師先匯報病史，提供影像學(xué)資料及自己對病情的分析，然后帶教醫(yī)師補充問診及查體，并結(jié)合影像學(xué)資料分析病情，確定或調(diào)整診治方案。期間應(yīng)就本例病人所涉及的神經(jīng)解剖或神經(jīng)外科臨床進(jìn)行提問，既訓(xùn)練了進(jìn)修醫(yī)師自己分析和解決問題的能力，又能促使其加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能。

科主任教學(xué)查房每周一次。有兩方面的內(nèi)容：有帶教性質(zhì)的典型的神經(jīng)外科疾病和術(shù)前討論、疑難或危重病例討論。要求全體醫(yī)師參加?？浦魅卧诮虒W(xué)查房時，主要針對需要進(jìn)修醫(yī)師掌握的神經(jīng)外科“三基”進(jìn)行提問，以提問的的方式加強進(jìn)修醫(yī)師對神經(jīng)外科“三基”的學(xué)習(xí)。術(shù)前討論先由進(jìn)修醫(yī)師匯報病史、提出臨床診斷及并列舉診斷依據(jù)，然后對讀片結(jié)果、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)入路、術(shù)中及術(shù)后注意事項、術(shù)后并發(fā)癥及防治措施等提出自己的見解。然后由全科醫(yī)師各自提出自己對病情的分析，最后由科主任進(jìn)行總結(jié)。通過多層面的臨床教學(xué)查房，充分調(diào)動進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高了進(jìn)修醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力。

2.5臨床專題講座

神經(jīng)外科是以神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)的研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床醫(yī)學(xué)?？?。神經(jīng)組織在解剖生理學(xué)上有自己的特性，疾病診斷需要特殊的檢查與診查方法，并需要定位診斷及定性診斷。而進(jìn)修醫(yī)師來自各基層醫(yī)院，神經(jīng)外科理論知識普遍較差。針對這一情況，我科每周給進(jìn)修醫(yī)師安排一次神經(jīng)外科臨床專題講座，由講師以上職稱的本院醫(yī)師承擔(dān)，主講者根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗，采用多媒體教學(xué)方式，應(yīng)用大量神經(jīng)影像學(xué)資料的圖片、手術(shù)錄像等素材，講授內(nèi)容包括神經(jīng)解剖、神經(jīng)外科的基礎(chǔ)理論知識、神經(jīng)外科疾病定性定位診斷思路、手術(shù)錄像及神經(jīng)外科進(jìn)展等，通過臨床專題講座學(xué)習(xí)，全面系統(tǒng)地提升進(jìn)修醫(yī)師神經(jīng)外科專業(yè)基礎(chǔ)理論和臨床知識[2-3]。提升進(jìn)修醫(yī)師分析疾病、解決問題的能力。

要重視臨床神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖最為復(fù)雜，有著許多重要的神經(jīng)功能區(qū)。手術(shù)多在顯微鏡下操作，盡可能多的保護(hù)神經(jīng)組織是手術(shù)原則。手術(shù)操作空間小，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)中的操作失誤都將可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，從而影響患者的預(yù)后。因此，神經(jīng)解剖學(xué)知識對神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)中精確定位、精確切除病灶有著重要意義。神經(jīng)外科臨床診治工作的基礎(chǔ)是神經(jīng)解剖學(xué)，因此我們在專題講座中給神經(jīng)解剖學(xué)足夠的篇幅。利用解剖標(biāo)本、解剖掛圖、神經(jīng)影像學(xué)圖片、手術(shù)錄像的優(yōu)勢，講者與進(jìn)修醫(yī)師就解剖專題中遇到的實際問題一起進(jìn)行探討。通過專題講座學(xué)習(xí)，系統(tǒng)地掌握臨床神經(jīng)解剖學(xué)，為神經(jīng)外科手術(shù)打下扎實基礎(chǔ)。

2.6醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及規(guī)避醫(yī)療糾紛能力的培養(yǎng)

神經(jīng)外科是一門專業(yè)性強、入門難的學(xué)科，病人病情變化快，作為一名合格的神經(jīng)外科臨床醫(yī)師，高尚的醫(yī)德體現(xiàn)在盡職盡責(zé)的工作態(tài)度上。盡職盡責(zé)的工作態(tài)度在很大程度上可緩解醫(yī)患之間的矛盾，有效避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療官司[4]。原則上，鼓勵進(jìn)修醫(yī)師獨立思考、獨立處理臨床問題，但處理前需向上級醫(yī)師匯報；對于不能解決的重要問題要第一時間向上級醫(yī)生匯報，使問題控制在萌芽狀態(tài)。另外，良好的溝通技巧以及良好的性格品質(zhì)如同專業(yè)知識和外科技能一樣重要，會給患者及其家屬一種信任感。融洽的醫(yī)患關(guān)系，可以使醫(yī)師心情舒暢，能夠最大限度地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，完善的標(biāo)準(zhǔn)化的病歷記錄，對于減少醫(yī)療糾紛也非常關(guān)鍵。

值得重視的是，進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作態(tài)度，在患者及其家屬對醫(yī)院的評價中有重要作用，不容忽視。進(jìn)修人員的培養(yǎng)和管理，對醫(yī)院和科室的醫(yī)療質(zhì)量、自身品牌維護(hù)方面具有重要意義。醫(yī)院和科室應(yīng)定期開展包括全體進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)療相關(guān)法律知識、規(guī)章制度、正反兩方面醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗教訓(xùn)等醫(yī)療質(zhì)量安全教育，對存在問題的進(jìn)修醫(yī)師，要及時教育并責(zé)令其整改，對違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定及診療常規(guī)的終止其進(jìn)修。

2.7管理要體現(xiàn)人性化

對進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)管理要始終貫穿人性化。他們遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)和親人，生活也多有不便。要對他們?nèi)轿坏仃P(guān)愛，傾聽他們的心聲，及時為他們排憂解難，使其在外學(xué)習(xí)期間有“家”的感覺。工作之余可以組織進(jìn)修醫(yī)師開展各種團隊建設(shè)活動，如旅游、游藝晚會、體育競賽等集體活動，使他們在緊張繁忙的學(xué)習(xí)工作之余，也能夠體驗到多彩的進(jìn)修生活。

3　結(jié)語

進(jìn)修醫(yī)師是教學(xué)醫(yī)院中一支不可忽視的醫(yī)療隊伍。進(jìn)修醫(yī)師教育是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要形式，也是培養(yǎng)實用型中高級臨床醫(yī)學(xué)人才的有力手段。進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)和管理對教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高、維護(hù)自身品牌方面有著重要意義。通過對進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)方法的思考與探討，希望能提高神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)水平，并借此使醫(yī)院和科室的教學(xué)水平、醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)影響不斷提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]周佳,金紹志.醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)評價的辯證思考[J].中國高