帕瑞昔布鈉對(duì)老年開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

鄭豪杰袁力勇1

(慈溪市第七人民醫(yī)院麻醉科，浙江慈溪315300)

摘要〔〕目的探討帕瑞昔布鈉對(duì)老年開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。方法選擇2011年1月至2014年6月120例老年開(kāi)顱手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，各40例。Ⅰ組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg。Ⅱ組：在術(shù)畢時(shí)靜注帕瑞昔布鈉40 mg。Ⅲ組：不給予鎮(zhèn)痛藥物。統(tǒng)計(jì)受試者視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)評(píng)分、β-內(nèi)啡肽水平、術(shù)后不良反應(yīng)及滿意度。結(jié)果三組不同時(shí)間VAS評(píng)分存在顯著差異，Ⅰ組、Ⅱ組均低于同期Ⅲ組，且Ⅰ組低于同期Ⅱ組(P<0.05)；三組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后不同時(shí)間血清β-內(nèi)啡肽水平無(wú)顯著波動(dòng)，Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)畢、術(shù)后血清β-內(nèi)啡肽水平均較術(shù)前升高，且均高于同期Ⅰ組(P<0.05)；Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者術(shù)后24 h滿意度存在顯著差異，Ⅰ組、Ⅱ組高于Ⅲ組，且Ⅰ組高于Ⅱ組(P<0.05)。結(jié)論神經(jīng)外科老年患者開(kāi)顱手術(shù)中術(shù)前給予帕瑞昔布鈉可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)輕微，同時(shí)還可抑制機(jī)體血β-內(nèi)啡肽的表達(dá)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

關(guān)鍵詞〔〕開(kāi)顱手術(shù)；帕瑞昔布鈉；β-內(nèi)啡肽；術(shù)后鎮(zhèn)痛；不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)〔〕R651〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：寧波市自然科學(xué)

通訊作者：袁力勇(1973-)，男，主任醫(yī)師，主要從事麻醉藥理研究。

1寧波市第六醫(yī)院麻醉科

第一作者：鄭豪杰(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究。

開(kāi)顱手術(shù)后疼痛是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起患者術(shù)后躁動(dòng)、顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而增加機(jī)體顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)〔1〕。帕瑞昔布鈉為非甾體類藥物，是環(huán)氧化酶-2抑制劑的前體，選擇性高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳〔2〕。本研究通過(guò)對(duì)接受開(kāi)顱手術(shù)的老年患者分別于術(shù)前10 min和術(shù)畢時(shí)給予帕瑞昔布鈉，旨在探討帕瑞昔布鈉不同時(shí)間給藥對(duì)老年開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)β-內(nèi)啡肽水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2014年6月在我院神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)的120例老年患者。年齡61~75〔平均(67±4)〕歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組各40例。Ⅰ組男22例，女18例，平均年齡(67±3)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.29±2.26)kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例，手術(shù)病種包括：腦膜瘤22例，膠質(zhì)瘤18例；Ⅱ組男24例，女16例，平均年齡(69±4)歲，BMI(21.96±2.11)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例，手術(shù)病種包括：腦膜瘤23例，膠質(zhì)瘤17例；Ⅲ組男22例，女18例，平均年齡(67±3)歲，BMI(22.87±2.32)kg/m2，ASA Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例，手術(shù)病種包括：腦膜瘤19例，膠質(zhì)瘤21例。三組患者年齡、性別、BMI、ASA評(píng)級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均獲受試者知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能正常、無(wú)出血傾向、無(wú)血液系統(tǒng)疾病、患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：消化性潰瘍者；高血壓者；有精神疾病史；其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤者；心電圖異常；有哮喘史者；有酒精藥物濫用史；未完成隨訪者。

1.2麻醉方法采用靜一吸復(fù)合麻醉，入手術(shù)室后建立上肢靜脈通路監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及平均動(dòng)脈壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)，將帕瑞昔布鈉〔規(guī)格：40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：J20080045，廠家：大連輝瑞制藥有限公司(美國(guó))〕40 mg溶于4 ml生理鹽水中。Ⅰ組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜注帕瑞昔布鈉40 mg。Ⅱ組：在術(shù)畢時(shí)靜注帕瑞昔布鈉40 mg。Ⅲ組：不給予鎮(zhèn)痛藥物。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯2~3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，行氣管插管，后接S/5 Avance麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧流量2 L/min，吸入氧濃度70%~80%，維持呼吸末CO2分壓(PETCO2)在33~35 mmHg，麻醉維持采用靜脈靶控輸注，丙泊酚效應(yīng)室濃度2.0~2.5 g/ml，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度1.5~3.0 ng/ml，1%七氟醚持續(xù)吸入使BIS值維持在40~50，縫頭皮時(shí)停用丙泊酚和七氟醚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。

1.3標(biāo)本采集及檢測(cè)分別采集受試者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后6、12、24 h外周靜脈血3 ml，3 500 r/min離心10 min，上清液-80℃保存待測(cè)。采用放射免疫法檢測(cè)β-內(nèi)啡肽含量，試劑盒購(gòu)于上海華大科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4觀察指標(biāo)(1)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后2、6、12、24 h受試者疼痛進(jìn)行評(píng)分；(2)采用鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)對(duì)患者術(shù)后2、6、12、24 h鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分，0分：完全清醒無(wú)睡意；1分：清醒但有睡意；2分：入睡輕呼即有反應(yīng)；3分：熟睡搖動(dòng)呼之可有反應(yīng)〔1〕；(3)統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h受試者綜合滿意度，總分為100分，根據(jù)術(shù)后受試者疼痛感覺(jué)和鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)；(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h受試者不良反應(yīng)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fish確切概率法，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)或方差分析，組間比較采用SNK(q)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組不同時(shí)間VAS、Ramsay評(píng)分比較三組不同時(shí)間VAS評(píng)分存在顯著差異，Ⅰ組、Ⅱ組VAS評(píng)分低于同期Ⅲ組，且Ⅰ組低于同期Ⅱ組(P<0.05)。三組不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2三組不同時(shí)間血清β-內(nèi)啡肽水平Ⅰ組術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后血清β-內(nèi)啡肽水平無(wú)顯著波動(dòng)，Ⅱ組、Ⅲ組術(shù)畢、術(shù)后均較術(shù)前升高，且均高于同期Ⅰ組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　三組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsay評(píng)分比較(分，

與相同時(shí)間點(diǎn)Ⅲ組比較:1)P<0.05；與相同時(shí)間點(diǎn)Ⅱ組比較：2)P<0.05

表2　三組不同時(shí)間點(diǎn)血清β-內(nèi)啡肽

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與相同時(shí)間點(diǎn)Ⅰ組比較:2)P<0.05

2.3三組術(shù)后不良反應(yīng)及滿意度三組患者術(shù)后出現(xiàn)輕微消化道癥狀(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為1、3、2例)或一過(guò)性皮疹(僅Ⅰ組2例)等不良反應(yīng)，三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為3例(7.50%)、3例(7.50%)、2例(5.0%)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.267 9,P=0.874 7)；三組患者術(shù)后24 h滿意度存在顯著差異，Ⅰ組、Ⅱ組高于Ⅲ組(87.5% vs 65.0% vs 42.5%，χ2=17.802 2,P=0.000 1)，且Ⅰ組高于Ⅱ組(P<0.05)。

3討論

神經(jīng)外科開(kāi)顱術(shù)后產(chǎn)生的疼痛可引起老年患者煩躁、不安，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，增加機(jī)體顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛對(duì)減少開(kāi)顱手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義〔3〕。目前臨床對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)的老年患者多采取藥物鎮(zhèn)痛，但不同的藥物種類、不同的給藥方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異較大〔4〕。

臨床使用的阿片類藥物對(duì)神經(jīng)外科老年手術(shù)患者具有鎮(zhèn)痛作用，但該類藥物可產(chǎn)生呼吸抑制、瞳孔縮小、過(guò)度鎮(zhèn)靜等副作用，且胃腸道反應(yīng)較重〔5〕。因此，阿片類藥物在神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的使用具有一定的局限性，目前臨床多采用非甾體類抗炎藥對(duì)神經(jīng)外科老年開(kāi)顱手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛〔6〕。研究顯示，非甾體類藥物用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛，效果佳，不良反應(yīng)輕微，尤其適用于中重度疼痛的控制〔7〕。本研究與文獻(xiàn)〔7〕報(bào)道基本相符。表明帕瑞昔布鈉用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，安全性高，且術(shù)前給藥鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)畢時(shí)給藥。本研究中帕瑞昔布鈉用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，其可能機(jī)制有：帕瑞昔布鈉可抑制交感活性，減少機(jī)體顱內(nèi)壓的波動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)及機(jī)體腦組織耗氧量，進(jìn)而減輕老年患者術(shù)后疼痛感〔7〕。

研究顯示，神經(jīng)外科手術(shù)老年患者術(shù)后疼痛的產(chǎn)生與機(jī)體遭受創(chuàng)傷等較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)刺激有關(guān)，在遭受應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，機(jī)體內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽表達(dá)可增強(qiáng)，水平可出現(xiàn)上升，機(jī)體對(duì)疼痛敏感性增強(qiáng)，術(shù)后疼痛感加重〔7〕。本研究表明術(shù)前給予40 mg帕瑞昔布鈉可以有效抑制β-內(nèi)啡肽水平在神經(jīng)外科老年患者圍術(shù)期出現(xiàn)較大波動(dòng)。本研究中術(shù)前給予40 mg帕瑞昔布鈉老年患者血β-內(nèi)啡肽水平波動(dòng)小，筆者分析可能與下述因素有關(guān)：術(shù)前給予帕瑞昔布鈉，可抑制中樞敏感化，抑制由機(jī)體疼痛導(dǎo)致的β-內(nèi)啡肽的表達(dá)增強(qiáng)，進(jìn)而減輕老年患者應(yīng)激反應(yīng)，抑制血β-內(nèi)啡肽水平出現(xiàn)較大波動(dòng)〔7〕。

綜上所述，神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中術(shù)前給予老年患者帕瑞昔布鈉可以提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)輕微，同時(shí)還可抑制老年患者血β-內(nèi)啡肽的表達(dá)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

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〔2014-08-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)