周　軍*　曹　雷　劉　欣

（江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

同側鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位的臨床療效

周軍*曹雷劉欣

（江蘇省徐州市睢寧縣中醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

目的 總結同側鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位的方法及臨床療效。方法 2011年2月至2014年1月收治的10例胸鎖關節(jié)脫位患者，采用同側鎖骨鉤鋼板固定治療，其中男7例，女3例，年齡25～50歲，平均年齡36.4歲。結果 10例患者均獲得6～30個月隨訪，根據Rockwood評分法進行評分：優(yōu)7例，良2例，一般1例，無感染、疼痛及畸形發(fā)生，未出現(xiàn)神經血管損傷，內固定失效，再脫位，術后均恢復解剖結構，外觀及功能滿意。結論 對胸鎖關節(jié)脫位采用同側鎖骨鉤鋼板固定，具有穩(wěn)定性好，固定可靠，風險小，患者能早期進行功能鍛煉，可最大程度地恢復肩關節(jié)功能，值得臨床推廣。

胸鎖關節(jié)脫位；同側鎖骨鉤鋼板；臨床療效

胸鎖關節(jié)為滑膜關節(jié)，是類似球-窩關節(jié)的雙平面關節(jié)，前脫位較后脫位常見，隨著車禍傷的增多，臨床有逐漸增多的趨勢，約占肩關節(jié)脫位的2%.筆者自2011年2月至2014年1月采用同側鎖骨鉤鋼板治療10例胸鎖關節(jié)脫位患者，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組10例，男7例，女3例，年齡25～50歲，平均年齡36.4歲。車禍傷7例，運動傷3例。脫位類型，前脫位9例，后脫位1例，合并鎖骨近端骨折4例，合并肩胛骨骨折2例，合并肋骨骨折3例，無重要血管神經損傷，所有患者術前均行X線，CT三維重建檢查，入院后給予脫水，消腫等治療，受傷致手術時間3～5 d，平均4 d。

1.2手術方法：采用頸叢或全麻插管麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以胸鎖關節(jié)為中心，沿鎖骨內1/3端向胸骨柄做一弧形切口，切開皮膚并向兩側游離，鈍性分離胸大肌和胸鎖乳突肌，在骨膜下剝離并顯露鎖骨內端，將鎖骨內側端向上牽開后可見關節(jié)盤，清除破裂的關節(jié)盤、鎖骨內側端的關節(jié)面。從鎖骨內側端2 cm處，前脫位者鎖骨內側端向后方壓迫復位，后脫位者在直視下向外牽引上臂，并用巾鉗夾住鎖骨內側端向前牽引，使脫位復位［1］，用同側鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨鉤尖端置于胸骨柄后方，并以骨膜剝離子緊貼胸骨柄后方做適當剝離，注意緊貼胸骨柄，勿傷及鎖骨下血管和胸膜，為維持鎖骨近端穩(wěn)定，復位后盡可能以1～2枚螺釘固定鎖骨近端，電鉆鉆孔后于鎖骨遠端擰入3～5枚螺釘，合并鎖骨近端骨折者可用5～6孔同側鎖骨鉤鋼板固定，縫合修復撕破或斷裂的胸鎖前韌帶、鎖骨間韌帶、關節(jié)囊，留置皮片一枚，縫合切口，紗布包扎，術畢。術后適當應用抗生素及消腫藥物，逐漸加強關節(jié)功能鍛煉。

2　結　果

療效評定標準根據Rockwood評分法進行評定［2］疼痛：無3分、輕微2分、中度1分、嚴重0分；活動范圍：正常3分、輕微受限（＜25%）2分、中度受限（25%～50%）1分、重度受限（＞50%）0分；肌力強度：正常3分、輕微減弱（＜25%）2分、中度減弱（25%～50%）1分、嚴重減弱（＞50%）0分；日?；顒邮芟蓿簾o3分、輕微2分、中度1分、嚴重0分；主觀結果：優(yōu)3分、良2分、可1分、差0分?？偡?3～15分為優(yōu)秀、10～12分為良好、7～9分為一般、7分以下為差。根據上述標準，本組10例患者均獲隨訪，隨訪時間6～30個月，評分在13分7例，10分2例，8分1例。無1例出現(xiàn)血管神經損傷、血氣胸、內固定物失效、再脫位，術后均恢復了解剖結構，功能滿意。

3　討　論

胸鎖關節(jié)是連接上肢帶骨和軀干的唯一滑膜關節(jié)結構，是由鎖骨近端、胸骨上端和第一肋骨端構成，胸鎖關節(jié)通常有完整的關節(jié)盤，前方和上方由關節(jié)囊和胸鎖、肋骨之間的韌帶及肋骨切跡的鎖骨間韌帶，起到穩(wěn)定關節(jié)結構的作用［3］。胸鎖關節(jié)脫位的X線平片尤為難辨，CT掃描已成為檢查的首選方法，我們發(fā)現(xiàn)三維重建的出現(xiàn)可有效的顯示所涉及的主要移位，提高了我們對于這種難以治療的損傷的認識，便于我們更好的制定手術方案［4］。胸鎖關節(jié)由于鄰近縱隔結構尤其是大血管，較少采用手術治療，鎖骨鉤鋼板在胸鎖關節(jié)上有高度的機械作用，以防止鎖骨反復前移。我們發(fā)現(xiàn)該方法優(yōu)于其他有缺陷的固定技術，有利于預防一些并發(fā)癥，如固定物的移位、松動或穩(wěn)定性丟失，然而特別接近胸骨后方時，應緊貼骨面進行剝離，另外軟組織愈合后，鋼板的取出更利于關節(jié)功能的全部恢復。鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位優(yōu)點如下：①鎖骨鉤鋼板利用置于胸骨下的鉤端和鎖骨近端鋼板形成關節(jié)橋接杠桿，利用杠桿原理和鋼板自身強度對鎖骨近端產生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，內置物的旋轉抗折彎及抗拔除的力量明顯加強，確保胸鎖關節(jié)復位后位置穩(wěn)定，并有相對動態(tài)固定的特性。②該固定可以保持胸鎖關節(jié)的微動，故既保留胸鎖關節(jié)的部分功能，又減少了內固定所承受的剪切應力，從而減少內固定物斷裂的概率。③鎖骨鉤鋼板固定牢靠，通過鎖骨鉤固定在鎖骨近端的體部和插入胸骨柄的尖端跨越胸鎖關節(jié)，形成橋梁狀，并具有杠桿作用，為胸鎖關節(jié)周圍韌帶及軟組織的愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶和周圍軟組織愈合的質量。此外鎖骨鉤鋼板不會壓迫胸鎖關節(jié)的關節(jié)囊，為關節(jié)囊的恢復提供良好的環(huán)境，同時有利于早期功能鍛煉，避免了長期固定造成的肌肉萎縮和關節(jié)粘連。鎖骨鉤治療胸鎖關節(jié)脫位顯而易見，但也存在不足，體現(xiàn)在如下2個方面：①在剝離胸骨柄后方時，操作不當有傷及胸后大血管可能。②鎖骨鉤鋼板的橋梁及杠桿作用使患者術后有局部壓迫不適感，這種感覺有些患者術后1個月左右消失，有些患者甚至鋼板取出后才能消失3、前脫位患者由于鋼板及瘢痕作用在復位固定后局部仍有輕度凸起，影響美觀，有些患者難以接受?？傊?，用同側鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關節(jié)脫位，具有穩(wěn)定性好，固定可靠，風險小，患者能早期進行功能鍛煉，可最大程度地恢復肩關節(jié)功能，值得臨床推廣。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:806-811.

［2］ Ckwood CA，Gorh CI，Wirth M，et al. Re-section arthoplasty of the stemo-clavicular joint［J］.J Bone Joint Sury（Am），1997，79（3）:387-392.

［3］ 石高才，方偉松，樓才俊，等.胸鎖關節(jié)前脫位的內固定治療［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2007，12（5）:450.

［4］ Gregory MW.Injunes to the stemoclavicular joint［M］.Philadelphia Lippincott，2006:1376-1378.

R687.3

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