動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者醫(yī)院感染危險因素

何雙英,唐紅宇,王愛民

(長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙　410005)

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動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者醫(yī)院感染危險因素

何雙英,唐紅宇,王愛民

(長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙410005)

[摘要]目的了解某院神經(jīng)內(nèi)科動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)住院患者醫(yī)院感染的危險因素。方法對2014年1月—2015年1月該院收治的47例aSAH患者病歷資料進行回顧性分析。結(jié)果47例患者，發(fā)生醫(yī)院感染17例、19例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為36.17%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為40.43%。感染部位以下呼吸道為主(17例，89.47%)，其次為泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。17例醫(yī)院感染患者均送細菌培養(yǎng)，其中9例患者分離病原菌13株。經(jīng)多因素非條件logistic回歸分析，影響aSAH患者醫(yī)院感染的危險因素為意識障礙[OR95%CI:24.878(3.996～156.040)]及入住重癥監(jiān)護病房(ICU)[OR95%CI:8.645(1.419～52.670)]。發(fā)生醫(yī)院感染的aSAH患者預后差于未發(fā)生醫(yī)院感染的aSAH患者，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.108，P<0.001)。結(jié)論aSAH患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，應針對高危因素采取有效預防控制措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，促進良好預后。

[關鍵詞]動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血； 醫(yī)院感染； 危險因素； 意識障礙； 預后

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：408-411]

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是威脅人類健康的重要疾病，醫(yī)院感染是aSAH住院患者常見的并發(fā)癥之一，也是aSAH住院患者致殘和致死的主要原因之一[1]。為了解aSAH住院患者醫(yī)院感染的危險因素，為早期預防和控制aSAH醫(yī)院感染提供科學依據(jù)，本研究回顧性分析了某院神經(jīng)內(nèi)科2014年1月—2015年1月收治的47例aSAH患者的病歷資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年1月—2015年1月某院住院的47例aSAH患者為研究對象，所有患者均為首次蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)作，經(jīng)頭部CT、頭頸部CT血管造影(CTA)及股腦數(shù)字血管造影(DSA)確診為aSAH。

1.2調(diào)查方法回顧性分析47例aSAH患者的臨床資料，并制定統(tǒng)一的調(diào)查表格，內(nèi)容包括性別、年齡、住院日數(shù)、是否入住重癥監(jiān)護病房(ICU)、是否合并基礎疾病(包括Ⅱ型糖尿病、高血壓、肺部疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、Hunt和Hess分級、吸煙史、意識情況、血清清蛋白、侵入性操作(包括留置胃管、留置尿管、靜脈置管、腰穿/腦室穿刺術、氣管插管/切開術)、是否使用呼吸機、是否使用抑酸劑、是否發(fā)生醫(yī)院感染、感染部位、病原菌、是否進行動脈瘤介入手術、預后。Hunt和Hess分級據(jù)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床狀態(tài)分級以選擇手術時機和判斷預后，共Ⅰ—Ⅴ級；預后評估采用格拉斯哥預后評分[2]；醫(yī)院感染診斷參照《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.3統(tǒng)計分析應用SPSS 20.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，醫(yī)院感染對預后的影響采用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院感染情況共納入aSAH患者47例，其中男性15例，女性32例；年齡50～83歲，平均年齡(60.81±12.82)歲。發(fā)生醫(yī)院感染17例、19例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為36.17%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率為40.43%。感染部位以下呼吸道為主(17例，89.47%)，其次為泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。

2.2病原菌分布17例醫(yī)院感染患者均送檢，其中9例患者送檢標本檢出陽性，陽性率52.94%。共檢出病原菌13株，其中革蘭陽性球菌3株(23.08%)，分別為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、草綠色溶血性鏈球菌；革蘭陰性桿菌4株(30.77%)，分別為嗜血桿菌屬、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌6株(46.15%)，分別為白假絲酵母菌、酵母樣真菌。其中2例患者下呼吸道感染送檢，先后分別培養(yǎng)出細菌與真菌。

2.3 aSAH患者醫(yī)院感染危險因素分析

2.3.1單因素分析aSAH患者醫(yī)院感染危險因素單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、Hunt和Hess分級、意識障礙、血清清蛋白、侵入性操作、使用抑酸劑、使用呼吸機、入住ICU、動脈瘤介入手術9個變量，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，影響醫(yī)院感染的發(fā)生；而在性別、住院日數(shù)、合并基礎疾病、吸煙史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1aSAH患者醫(yī)院感染相關危險因素單因素分析

Table 1Univariate analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

因素調(diào)查例數(shù)感染例數(shù)感染率(%)χ2P性別 男15640.000.1400.708 女321134.38年齡(歲) <6020315.006.7580.009 ≥60271451.85住院日數(shù)(d) <1020525.001.8820.170 ≥10271244.44合并基礎疾病 有361438.890.1180.731 無11327.27Hunt和Hess分級 Ⅱ級371027.034.5730.032 Ⅲ級10770.00吸煙史 有5480.002.7740.096 無421330.95意識障礙(GCS評分) 有161381.2521.3520.000 無31412.90血清清蛋白 正常411126.839.1750.002 異常66100.00侵入性操作 有321753.1312.4840.000 無1500.00

續(xù)表1 (Table 1, continued)

2.3.2多因素分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的9個變量進行非條件logistic回歸分析，有2個危險因素進入回歸方程，為aSAH患者醫(yī)院感染的獨立危險因素(均P<0.05)，分別為意識障礙和入住ICU。見表2。

表2aSAH患者醫(yī)院感染相關危險因素多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

入選自變量bSbWaldPOROR95%CI下限上限常數(shù)項-2.9160.82812.4140.0000.054--X3(意識障礙)3.2140.93711.7700.00124.8783.996156.040X8(入住ICU)2.1570.9225.4730.0198.6451.41952.670

2.4aSAH患者預后按是否發(fā)生醫(yī)院感染，將47例aSAH患者分為感染組和非感染組，感染組aSAH患者預后差于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.108，P<0.001)。見表3。

表3aSAH患者醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組的預后比較(例，%)

Table 3Prognosis of aSAH patients with and without HAI (No. of cases,%)

組別例數(shù)預后評分(分)54321感染組177(41.18)1(5.89)5(29.41)2(11.76)2(11.76)非感染組3028(93.33)2(6.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

3討論

隨著神經(jīng)介入療法的發(fā)展，越來越多的aSAH患者被發(fā)現(xiàn)，其致死率及致殘性之高也使其越來越受到社會的關注。醫(yī)院感染是aSAH住院患者的常見臨床并發(fā)癥之一。本組結(jié)果表明，47例aSAH患者中17例發(fā)生醫(yī)院感染，感染發(fā)病率為36.17%，高于同期醫(yī)院感染發(fā)病率(3.23%)，可見aSAH為醫(yī)院感染的高發(fā)病率病種。此結(jié)論與國外文獻報道一致，Douds等[4]報道的美國某醫(yī)院2002—2012年aSAH患者醫(yī)院感染發(fā)病率為47%，Laban等[5]研究中荷蘭某醫(yī)院2009—2011年aSAH醫(yī)院感染發(fā)病率為37%。國內(nèi)未見此病種醫(yī)院感染發(fā)病率的報道，僅見蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者醫(yī)院感染的報道[6]，其感染發(fā)病率為20.27%。本研究中醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，與國外文獻[5]報道一致?？赡芘caSAH患者術后常使用抑酸劑防治應激性潰瘍，胃酸酸度下降，口咽部定植菌通過吞咽在胃內(nèi)定植；同時氣管插管、氣管切開等侵入性操作，直接破壞皮膚黏膜屏障，損害機體的防御系統(tǒng)，為病原菌的入侵提供了條件；呼吸機的使用，咳嗽反射減弱、黏膜纖毛清除功能下降，增加了感染的機會，導致感染的發(fā)生。17例醫(yī)院感染患者共分離病原菌13株，其中革蘭陽性球菌3株(23.08%)，革蘭陰性桿菌4株(30.77%)，真菌6株(46.15%)。已分離的病原菌中，真菌約占一半；其中2例患者下呼吸道感染送檢，先后分別培養(yǎng)出細菌與真菌，2次培養(yǎng)間隔期均存在使用標準劑量抗菌藥物>10 d的情況，提示真菌感染為二重感染，考慮與應用廣譜抗菌藥物及應用時間長有關。臨床醫(yī)生應警惕，嚴格掌握抗菌藥物使用規(guī)范，及時進行感染部位的標本送檢和藥敏試驗，盡早由經(jīng)驗性用藥轉(zhuǎn)為目標性治療。此外有8例感染患者標本未分離到病原菌(47.06%)，可能與采樣方法不正確、采樣時機不正確(如使用抗菌藥物后)、標本送檢不及時、標本保存方法不當有關。醫(yī)務人員應加強相關醫(yī)院感染知識的學習，提高微生物標本的陽性檢出率，以利于指導臨床用藥。

logistic回歸分析顯示，意識障礙是aSAH患者醫(yī)院感染的獨立危險因素之一(OR=24.878)，與國內(nèi)外文獻報道一致[1,6]。分析原因：(1)意識障礙患者常伴有顱內(nèi)壓升高，在吞咽、咳嗽功能減弱基礎上出現(xiàn)嘔吐，容易造成消化道的食物反流、呼吸道分泌物墜積，引起呼吸道感染。(2)意識障礙患者長期臥床，不能有效清除呼吸道分泌物或泌尿道排泄物，造成感染。(3)aSAH患者出現(xiàn)意識障礙者，往往是Hunt和Hess分級為Ⅲ級及以上病情危重患者，往往需要留置胃管、導尿管，甚至呼吸機輔助呼吸等侵入性操作維持生命，增加外來或體表微生物侵入人體造成感染的機會。(4)意識障礙患者，機體抵抗力低，殺滅和清除病原菌能力下降，易造成感染。

aSAH患者由于病情危重或行動脈瘤介入手術后常需入住ICU。入住ICU是aSAH患者醫(yī)院感染的另一獨立危險因素(OR=8.645),與國外文獻報道[5]一致。分析原因：(1)入住ICU的患者，往往是出血量大、合并意識障礙的危重患者，或者是行動脈瘤介入手術全麻未清醒者，這兩類患者機體免疫力極低，屬于感染的高危人群。(2)入住ICU的患者往往要接受各種侵入性操作，如留置胃管、留置導尿管、靜脈置管、腰穿或者腦室穿刺術、氣管插管或切開后呼吸機輔助呼吸?；颊叩亩ㄖ簿S各種操作進入下呼吸道，如各種插管、吸痰對呼吸道黏膜損傷、呼吸機螺紋管的污染、被污染的冷凝水回流及醫(yī)務人員手的污染等，促使患者鼻咽部、氣管定植菌移位而致肺炎，發(fā)生內(nèi)源性感染。同時，外界的微生物通過各種被污染的器械、被污染的植入物、醫(yī)務人員的手進入患者體內(nèi)，從而發(fā)生外源性感染，增加了醫(yī)院感染途徑。(3)ICU是危重患者聚集之地，空氣流通相對欠佳，病原菌明顯增加，為易感環(huán)境。(4)ICU中工作繁雜，人力資源相對短缺，工作人員攜帶病原菌機會明顯增加。

aSAH患者病死率高，20%死于入院后，致殘率高達30%。Frontera 等[1]認為醫(yī)院感染作為aSAH的并發(fā)癥，與其不良預后有直接聯(lián)系。Laban等[5]的研究認為，醫(yī)院感染的頻次與aSAH患者的致殘率明顯相關。本研究采用格拉斯哥預后評分對47例患者進行預后評估，經(jīng)秩和檢驗，發(fā)生醫(yī)院感染的aSAH患者預后差于無醫(yī)院感染者(P<0.001)。

由于aSAH患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高，醫(yī)務人員應高度重視，針對危險因素，即存在意識障礙、入住ICU的患者，采取積極有效預防控制措施，減少aSAH患者醫(yī)院感染的發(fā)生，促進其良好預后。本研究的樣本量相對較小、來源較單一，有一定的局限性。但本研究資料真實可靠，研究結(jié)果可為進行多中心大規(guī)模的aSAH患者醫(yī)院感染臨床前瞻性研究提供依據(jù)。

[參 考 文 獻]

[1]Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, et al. Impact of nosocomial infectious complications after subarachnoid hemorrhage [J]. Neurosurgery, 2006,62(1):80-87.

[2]許西娟，劉培玲. 腦梗死患者醫(yī)院感染特點分析 [J]. 中國感染控制雜志，2010,9(2):118-120.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準(試行)[S]. 北京，2001.

[4]Douds GL, Tadzong B, Agarwal AD, et al. Influence of fever and hospital-acquired infection on the incidence of delayed neurological deficit and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurol Res Int, 2012,2012:479865.

[5]Laban KG, Rinkel GJ, Vergouwen MD. Nosocomial infections after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: time course and causative pathogens [J]. Int J Stroke, 2015, 10(5):763-766.

[6]何金峰，徐小輝，程珍珍，等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的醫(yī)院感染臨床特點與預防措施[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2015, 25(1):163-165.

(本文編輯：曾翠)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

HEShuang-ying,TANGHong-yu,WANGAi-min

(TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410005,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH) in the department of neurology of a hospital. MethodsClinical data of 47 patients with aSAH who were admitted to a hospital from January 2014 to January 2015 were retrospectively analyzed. ResultsOf 47 patients with aSAH, 17 developed 19 times of HAI, HAI rate was 36.17%, case infection rate was 40.43%. The main infection site was lower respiratory tract (n=17, 89.47%), followed by urinary tract (n=2,10.53%); 2 patients had both lower respiratory tract infection and urinary tract infection. 17 patients were performed pathogenic detection, 13 pathogenic isolates were isolated from 9 patients. Multivariate non-conditional logistic regression analysis revealed that risk factors for HAI in patients with aSAH were disturbance of consciousness (OR,24.878 [95%CI, 3.996-156.040]) and intensive care unit admission(OR,8.645 [95%CI, 1.419-52.670]). The prognosis of patients with HAI was poorer than those without HAI(Z=4.108，P<0.001). ConclusionPatients with aSAH are at high risk of HAI, it is necessary to take targeted prevention and control measures for reducing the occurrence of HAI and promoting good prognosis.

[Key words]aneurysmal subarachnoid hemorrhage; healthcare-associated infection; risk factor; disturbance of consciousness; prognosis

[收稿日期]2016-02-14

[作者簡介]何雙英(1977-)，女(漢族)，湖南省郴州市人，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病、腦出血研究。 [通信作者]唐紅宇E-mail:626336431@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.011

[中圖分類號]R743.35

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0408-04

·論著·