苑洪濤，張玉霄，蘭凱，彭利，薛橋，盧才義

? 論著 ?

磁導(dǎo)航指導(dǎo)與手控導(dǎo)管消融流出道室性早搏的對(duì)照研究

苑洪濤1，張玉霄1，蘭凱1，彭利1，薛橋1，盧才義1

目的 比較第三代磁導(dǎo)航系統(tǒng)（MNS）指導(dǎo)導(dǎo)管消融與常規(guī)手控導(dǎo)管消融流出道室早的療效與安全性。方法 選自2014年10月～2017年1月間于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院經(jīng)心電圖及心內(nèi)電生理檢查，診斷為流出道室早，隨機(jī)分為磁導(dǎo)航指導(dǎo)導(dǎo)管消融組（33例）及手控導(dǎo)管消融組（35例），分析比較兩組患者手術(shù)療效、安全性及其他相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果 兩組患者基線資料無(wú)差別，磁導(dǎo)航組即刻成功率93.9%（31/33），手控導(dǎo)管組即刻成功率91.4%（32/35），兩組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組圍術(shù)期均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組平均手術(shù)時(shí)間分別為（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放電時(shí)間為（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放電功率為（40±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05?？俋線曝光時(shí)間為（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P＜0.05。結(jié)論 應(yīng)用MNS系統(tǒng)可安全有效的用于流出道室早的標(biāo)測(cè)和消融，并可有效減少X線曝光時(shí)間，消融功率較常規(guī)方法有所增加。

磁導(dǎo)航；導(dǎo)管消融；流出道；室性早搏

室性早搏（PVC）是一種臨床常見心律失常，其中起源于流出道者占較大比例，可伴或不伴有器質(zhì)性心臟病，既往以藥物治療為主，療效欠佳且有不良反應(yīng)，隨著電生理的發(fā)展及新的標(biāo)測(cè)手段出現(xiàn)，對(duì)于癥狀明顯且藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的特發(fā)性流出道室性早搏導(dǎo)管射頻消融是一種安全高效的方法[1]，2006年ACC/AHA/ESC共同制定的《室性心律失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防指南》[2]中將導(dǎo)管消融列為特發(fā)性室性心律失常藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)難以耐受或不愿長(zhǎng)期藥物治療患者的一線治療。

磁導(dǎo)航系統(tǒng)（MNS）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，其在心律失常介入治療領(lǐng)域發(fā)展迅速[3-9]，磁導(dǎo)航系統(tǒng)通過計(jì)算機(jī)控制磁場(chǎng)變化實(shí)現(xiàn)消融導(dǎo)管遠(yuǎn)程操控，改變了既往手控操作導(dǎo)管模式。本研究對(duì)于流出道室早導(dǎo)管消融，MNS指導(dǎo)與手控導(dǎo)管消融安全性及有效性的比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選自2014年10月～2017年1月間，于解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科收治特發(fā)流出道室早患者，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①頻發(fā)室早，24 h動(dòng)態(tài)心電圖室早總數(shù)≥10 000次；②室早相關(guān)癥狀明顯，有心悸、頭暈、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者工作與生活，且至少經(jīng)1種抗心律失常藥物治療后療效不佳或不能耐受藥物治療者；③室早心電圖符合流出道室早特征：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R波，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型。入選患者隨機(jī)分為MNS指導(dǎo)消融組（33例）及手控導(dǎo)管消融組（35例），所有患者接受病史詢問及入院常規(guī)檢查，排除常規(guī)射頻導(dǎo)管消融術(shù)禁忌證，并排除以下行MNS的特殊禁忌證：①植入心臟起搏器術(shù)后；②體內(nèi)存在任何鐵磁器件。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與標(biāo)測(cè) 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，禁食6～8 h。局部麻醉后常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈，將磁導(dǎo)航消融導(dǎo)管（Navistar thermocool RMT，Biosense Webster）或手控消融導(dǎo)管（Navistar thermocool，Biosense Webster）送入左/右室流出道，兩組均為單導(dǎo)管標(biāo)測(cè)消融，均使用CARTO 3系統(tǒng)進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測(cè)，以點(diǎn)對(duì)點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主，若早搏較少則靜滴異丙腎上腺素（1～4 μg/min）誘發(fā)室早，并結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn)[10-12]，標(biāo)測(cè)到室早時(shí)最早激動(dòng)部位為消融靶點(diǎn)。常規(guī)先標(biāo)測(cè)右室流出道（RVOT），在RVOT未能標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn)者，再穿刺右股動(dòng)脈行左室流出道（LVOT）標(biāo)測(cè)。穿刺股動(dòng)脈后給予靜脈肝素50 U/kg抗凝，以后每小時(shí)補(bǔ)充肝素1000 U。

1.3 導(dǎo)管射頻消融 磁導(dǎo)航指導(dǎo)導(dǎo)管消融流出道室早[13]，采用溫控模式為主，輸出功率25～50 W，溫度55～65℃，若消融反應(yīng)不佳（消融15 s以上室早開始減少或消失，停止消融后室早重新出現(xiàn)），則加大消融功率或更換為溫控冷鹽水灌注模式（溫度43℃，鹽水灌注速度17 ml/min），終點(diǎn)為PVC消失，觀察30 min、靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)臨床PVC。手控導(dǎo)管消融策略相同。

若消融靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈竇，消融前可經(jīng)消融導(dǎo)管灌注口推注5 ml稀釋造影劑，若能清晰顯示冠狀動(dòng)脈開口并明確開口位置距離消融靶點(diǎn)5 mm以上，可進(jìn)行消融。若不能清晰顯示則予行冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈開口與靶點(diǎn)空間關(guān)系，避免消融時(shí)損傷冠狀動(dòng)脈。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間為開始穿刺股靜脈至鞘管拔除時(shí)間，X線曝光時(shí)間為手術(shù)總曝光時(shí)間。

1.5 隨訪 患者術(shù)后第2 d和1月時(shí)分別行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察有無(wú)PVC復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料中呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 磁導(dǎo)航消融組患者33例，其中女性16例，男性17例，平均年齡（43±13）歲，手控導(dǎo)管消融組35例，其中女性17例，男性18例，平均年齡（38±12）歲，兩組基線資料無(wú)顯著差別。

2.2 手術(shù)相關(guān)臨床結(jié)果 磁導(dǎo)航組即刻成功率93.9%（31/33），其中1例患者靶點(diǎn)位于冠狀動(dòng)脈左主干，未予放電。手控導(dǎo)管組即刻成功率91.4%（32/35），兩組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。兩組圍術(shù)期均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1月磁導(dǎo)航組1例即刻不成功患者室早消失，考慮可能為延遲效應(yīng)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)。兩組間平均手術(shù)時(shí)間為（125±45）min vs. （105±40）min，P＞0.05。平均放電時(shí)間為（270±60）s vs. （240±55）s，P＞0.05。平均放電功率為（40 ±10）W vs. （25±5）W，P＜0.05。總X線曝光時(shí)間為（1.2±0.5）min vs. （3.2±1.2）min，P ＜0.05。

3 討論

Niobe Ⅲ磁導(dǎo)航心血管介入系統(tǒng)是由美國(guó)STEREOTAXIS公司推出的精準(zhǔn)醫(yī)療輔助系統(tǒng)，由半球形磁體、推進(jìn)系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、操作系統(tǒng)及軟件等部分組成。磁導(dǎo)航專用消融導(dǎo)管到位后，術(shù)者不需穿戴鉛衣，在控制室通過電腦操作改變磁場(chǎng)向量，結(jié)合推進(jìn)器，引導(dǎo)消融導(dǎo)管在心腔內(nèi)移動(dòng)，和傳統(tǒng)的消融導(dǎo)管相比，磁導(dǎo)航專用導(dǎo)管在磁場(chǎng)力量作用下可以進(jìn)行最小距離1 mm、最小轉(zhuǎn)動(dòng)角度1°的移動(dòng)[14]，其導(dǎo)管定位迅速、準(zhǔn)確，大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率、時(shí)效性、安全性。該系統(tǒng)已在各種心律失常射頻消融中得到應(yīng)用，并證實(shí)了其有效性與安全性[3-8]。尤其是對(duì)于室性心律失常射頻消融，國(guó)外研究證實(shí)其安全性與有效性較手控操作導(dǎo)管消融具有更高的優(yōu)越性。在我國(guó)，MNS因?yàn)橄到y(tǒng)價(jià)格昂貴未能得到廣泛開展，目前國(guó)內(nèi)開展MNS指導(dǎo)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)醫(yī)院不到十家，應(yīng)用于室性心律失常導(dǎo)管消融治療的經(jīng)驗(yàn)很少。本研究入選了特發(fā)流出道室早患者，應(yīng)用MNS指導(dǎo)導(dǎo)管消融與手控導(dǎo)管消融進(jìn)行比較，初步證明應(yīng)用MNS指導(dǎo)導(dǎo)管消融治療特發(fā)流出道室早安全、有效，且能明顯減少X線曝光時(shí)間。

與傳統(tǒng)手控操作導(dǎo)管相比，MNS技術(shù)優(yōu)勢(shì)在于以下幾方面：①導(dǎo)管到位率高：磁導(dǎo)航導(dǎo)管頭端柔軟，可任意方向彎曲旋轉(zhuǎn)，理論上可到達(dá)傳統(tǒng)導(dǎo)管不易到達(dá)的空間位點(diǎn)，且磁導(dǎo)航系統(tǒng)有導(dǎo)管定位記憶功能，通過一鍵點(diǎn)擊即可回到原標(biāo)測(cè)或消融位點(diǎn)。②減少術(shù)者X線曝光時(shí)間及總X線曝光時(shí)間：磁導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)遙控操作，術(shù)者不受X線輻射，導(dǎo)管頭端柔軟并結(jié)合CARTO 3實(shí)時(shí)三維立體定位，減少X線曝光需求，減少總曝光時(shí)間以及患者曝光時(shí)間。③安全性高：由于磁導(dǎo)航導(dǎo)管頭端較軟，其導(dǎo)致心臟破裂的機(jī)會(huì)幾乎為零，保證了手術(shù)的安全性。④消融效率高：磁導(dǎo)航導(dǎo)管通過磁場(chǎng)力可穩(wěn)定地貼靠于心肌，與手控導(dǎo)管相比，明顯減少了呼吸及心跳的干擾，保證了導(dǎo)管貼靠心肌的穩(wěn)定性，從而增加消融損傷面積，進(jìn)一步提高了消融的效果[15]。⑤學(xué)習(xí)曲線短：該系統(tǒng)自動(dòng)化設(shè)計(jì)使操作更為簡(jiǎn)便，既往有手控導(dǎo)管操作經(jīng)驗(yàn)術(shù)者容易很快掌握操作技巧。

磁導(dǎo)航系統(tǒng)仍有不足之處：①缺乏壓力反饋：過于柔軟的導(dǎo)管可能導(dǎo)致導(dǎo)管局部貼靠的力度有所下降，相對(duì)于手控壓力導(dǎo)管可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端壓力相比，磁導(dǎo)航導(dǎo)管無(wú)壓力監(jiān)測(cè)，其最大貼靠壓力為10 g，因此，為了達(dá)到傳統(tǒng)手控壓力導(dǎo)管消融效果，其功率輸出一般需有所增加。②操作時(shí)間延長(zhǎng)：磁導(dǎo)航系統(tǒng)磁場(chǎng)響應(yīng)時(shí)間、導(dǎo)管隨磁場(chǎng)變化時(shí)間均有延遲，導(dǎo)管頭端可自由彎曲部分長(zhǎng)度有限，遇到復(fù)雜結(jié)構(gòu)時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)不夠自如，均使手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。經(jīng)過一定學(xué)習(xí)曲線積累，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。③系統(tǒng)購(gòu)買費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用偏高：該系統(tǒng)價(jià)格昂貴，手術(shù)耗材較手控導(dǎo)管耗材價(jià)格高，并有獨(dú)立系統(tǒng)使用費(fèi)用，增加手術(shù)成本。

總之，應(yīng)用MNS聯(lián)合CARTO 3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可安全有效的用于流出道室早的標(biāo)測(cè)和消融，并可有效減少X線曝光時(shí)間，消融功率較常規(guī)方法有所增加。

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本文編輯：田國(guó)祥

Remote magnetic navigation vs. manual navigation for catheter ablation of outflow tract prematureventricular contractions

YUAN Hong-tao*, ZHANG Yu-xiao, LAN Kai, PENG Li, XUE Qiao, LU Cai-yi.*Department of Cardiology, General hospital of PLA, Beijing, 100853, China.

LU Cai-yi, E-mail: cylu2000@126.com

Objective To investigate the efficacy and safety of mapping and ablating premature ventricular

contractions (PVCs) originated from ventricular outflow tract using remote magnetic navigation system (MNS, Niobe III, Stereotaxis) vs. manual navigation. Methods 68 consecutive patients diagnosed as outflow tract PVCs from Oct 2014 to Jan 2017 were enrolled in our study, the mean age was 43±13 years and 38±12 years in MNS group and manual group, respectively. Mapping and ablating were performed by MNS or CARTO 3 system. The operative efficacy, safety and other relevant clinical data were compared between the two groups. Results There was no significant difference between two groups according to clinic profiles. The acute success rate was 93.9% (31/33) vs. 91.4% (32/35) (P＞0.05), respectively. Total procedure time and ablation time was (125±45 min vs. 105±40 min, P＞0.05), and (270±60 s vs. 240±55 s, P＞0.05), respectively. The power was much higher in MNS group than that in manual group (40±10 W vs. 25±5 W, P＜0.05). MNS group had less fluoroscopic time than manual group (1.2 ±0.5 min vs. 3.2±1.2 min, P＜0.05). Both groups had no severe complications. Conclusion The Niobe III remote magnetic navigation system for mapping and ablation of outflow tract PVCs is effective and safe. Furthermore, it may reduce the exposure time from radiation for both patients and physicians. But higher power maybe needed.

Magnetic navigation; Catheter ablation; Outflow tract; Premature ventricular contraction

R540.46

A

1674-4055(2017)05-0566-03

北京市科委“提高心血管疾病預(yù)防和治療水平技術(shù)”推廣專項(xiàng)課題(HXKTLUCAIYI1002)

1100853 北京,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

盧才義,E-mail:cylu2000@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.14