中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)

中國(guó)活體肝移植小肝綜合征臨床診治指南(2016 版)

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肝移植； 小肝綜合征； 診療準(zhǔn)則

石炳毅,電子信箱:shibingyi@medmail.com.cn。

隨著肝移植相關(guān)技術(shù)的不斷完善和成熟，供肝來(lái)源短缺已成為制約肝移植發(fā)展最重要的瓶頸。為解決供肝短缺問(wèn)題，活體肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT)和劈離式肝移植(split liver transplantation，SLT)應(yīng)運(yùn)而生。影響成人LDLT和SLT療效的主要因素是移植物體積絕對(duì)或相對(duì)過(guò)小，易發(fā)生小肝綜合征(small-for-size syndrome，SFSS)。雖然LDLT和SLT已取得巨大進(jìn)步，但SFSS 死亡率仍然很高，部分患者經(jīng)積極、有效治療后，肝功能可逐漸恢復(fù)正常，但仍有50%左右患者在移植后4～6周內(nèi)死于嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿毒血癥等。

迄今為止，國(guó)際上暫缺有關(guān) SFSS 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及相關(guān)指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編的《臨床診療指南(器官移植學(xué)分冊(cè))(2010版)》中對(duì)SFSS僅有簡(jiǎn)要的概括描述。

制定本指南是為了進(jìn)一步規(guī)范LDLT術(shù)后SFSS的預(yù)防、診斷與治療，提高SFSS患者生存率與預(yù)后。某些伴有基礎(chǔ)肝病的類(lèi) SFSS，如擴(kuò)大半肝切除后、離體肝切除后等情況，不在本指南討論范圍。

1 SFSS的定義

SFSS 是一種發(fā)生于LDLT、SLT術(shù)后的臨床綜合征。對(duì)LDLT供者來(lái)說(shuō)，供肝體積越小越好，可最大限度保障供者安全。而對(duì)于LDLT受者來(lái)說(shuō)，供肝體積越大越好，可最大程度發(fā)揮移植物的生理功能。這種供需矛盾是導(dǎo)致SFSS發(fā)生的重要原因。SLT也存在劈離后供肝體積不均衡的問(wèn)題。研究證實(shí)，移植物與受者標(biāo)準(zhǔn)肝臟的質(zhì)量比值和移植物的存活率有明顯相關(guān)性。此外，SFSS 還與多種因素有關(guān)，如門(mén)靜脈過(guò)度灌注、潛在病變、肝再生能力、流入道和流出道情況、受者病情輕重以及手術(shù)情況等。

LDLT在供肝肝功能良好、無(wú)脂肪變性或肝硬化等病理改變的條件下，一般將移植物與受者體質(zhì)量比(graft to recipient weight ratio，GRWR)<0.8%或移植物體積與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積 (graft volume /standard liver volume, GV/SLV)<40%定義為小移植肝(或小體積移植物，小肝移植物，簡(jiǎn)稱(chēng)小肝)。過(guò)小的移植肝或殘余肝不能滿(mǎn)足受者的功能需要，引起肝功能障礙，其臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性膽汁淤積、凝血功能紊亂、門(mén)靜脈高壓、頑固性腹水和肝性腦病。持續(xù)性的肝功能異常將會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)膿毒血癥、胃腸出血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致呼吸功能和腎功能衰竭， 如不再次行肝移植常常導(dǎo)致受者死亡。這些臨床表現(xiàn)主要與移植肝或殘余肝體積不足有關(guān)，稱(chēng)為SFSS，其組織病理學(xué)特征是肝細(xì)胞呈氣球樣變性和脂肪變性、膽汁淤積形成膽栓、斑片狀缺血性壞死區(qū)和增生區(qū)并存。

有學(xué)者將 SFSS 分為小肝功能不全(small-for-size dysfunction，SFSD)和小肝無(wú)功能(small-for-size nonfunction, SFSNF)。(1)SFSD。小肝移植物(GRWR<0.8%)移植術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)移植肝功能障礙，即連續(xù)3 d出現(xiàn)以下情況中的2種:總膽紅素>100 μmol/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2，肝性腦病3～4級(jí)，同時(shí)除外其他明確原因;(2)SFSNF。小肝移植物(GRWR<0.8%)移植術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)移植肝功能衰竭(需緊急再次移植或死亡)，同時(shí)除外其他明確原因; (3)除外標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)性因素(如膽漏)、免疫學(xué)因素(如排斥反應(yīng))、感染(如膽管炎、敗血癥)。

2 SFSS的預(yù)防

2.1 功能性供肝體積和質(zhì)量不足 功能性供肝體積是指具有正常肝臟代謝功能的肝臟體積，LDLT中具有正常入肝和出肝血流的肝臟單位的總體積，表現(xiàn)為移植肝的體積和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面。多數(shù)移植中心采用供肝解剖體積(供肝體積)代替功能體積。小肝移植后 SFSS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期死亡率均明顯增加。供肝質(zhì)量也直接影響移植術(shù)后肝功能恢復(fù)。老年供肝，尤其是年齡>60歲的供者，由于肝功能儲(chǔ)備和再生能力下降，對(duì)于多種損傷的敏感性增強(qiáng)，在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間冷缺血損傷后，極易發(fā)生術(shù)后功能延遲恢復(fù)，甚至是原發(fā)性無(wú)功能。供肝脂肪變性也是影響移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)告約有13.2%尸體供肝存在不同程度的脂肪變性，富集于肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪滴可影響肝細(xì)胞有氧代謝，增加再灌注后脂質(zhì)過(guò)氧化，促進(jìn)肝內(nèi)氧自由基產(chǎn)生，擴(kuò)大炎癥損傷。此外，增加的肝內(nèi)脂肪滴還可游離至肝竇，引起肝竇腔狹窄、阻塞，損害肝內(nèi)微循環(huán)。

推薦意見(jiàn):

(1)進(jìn)行LDLT時(shí)，如果受者狀態(tài)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無(wú)門(mén)靜脈高壓，移植物與受者體質(zhì)量比(GRWR) 需≥0.8%; 如合并輕、中度門(mén)靜脈高壓，GRWR值應(yīng)適當(dāng)增大; GRWR≥1.0% 可避免發(fā)生SFSS; 對(duì)于肝功能失代償(尤其是合并嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓)受者，GRWR≥1.5%。(1-A)

(2)右半肝供肝LDLT時(shí)，考慮到供者安全，推薦常規(guī)選用不含肝中靜脈的右半肝，肝Ⅴ、Ⅷ段經(jīng)肝中靜脈引流者應(yīng)行流出道重建; 為增加受者安全性，減少SFSS的發(fā)生，實(shí)施該方案必須同時(shí)滿(mǎn)足以下2個(gè)指標(biāo):GV/SLV≥40%，GRWR≥0.8%。(1-B)

(3)右半肝移植物一般占全肝體積60%以上，有利于滿(mǎn)足受者需要，尤其是帶有肝中靜脈或Ⅴ、Ⅷ段肝靜脈屬支重建的右半肝移植物。右前段功能性體積增加，有利于預(yù)防受者發(fā)生SFSS。但攜帶肝中靜脈的方式大大削減了供肝體積，尤其是可能導(dǎo)致Ⅳ段的回流障礙，使得殘肝功能體積進(jìn)一步減少，增加供者肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。(1-A)

(4)雙供肝肝移植可以提供更大的移植物，如果GRWR<0.8%，可考慮雙供肝肝移植。但是雙供肝肝移植增加了1名健康供者，其手術(shù)復(fù)雜性也顯著高于單個(gè)供者，并發(fā)癥也明顯增加。(1-B)

(5)基于解剖、3D血管成像技術(shù)、術(shù)中B超等引導(dǎo)下選擇切除部位，同時(shí)在術(shù)中采取保護(hù)性外科吻合，是防止減體積肝移植術(shù)后出現(xiàn)供者或受者SFSS的手術(shù)規(guī)范。使用超聲吸引刀、螺旋刀等精密手術(shù)儀器，在不阻斷肝門(mén)的情況下，采用解剖學(xué)肝段切除術(shù)能夠確保供肝血供，改善其質(zhì)量。(1-A)

(6)給予供者高蛋白、高碳水化合物飲食增加其體質(zhì)量，也是增加供肝體積的方法。(1-C)

(7)身高、體質(zhì)量略大于受者的供者為首選，且供、受者血型相符，供者無(wú)肝炎史，肝功能正常，并除外脂肪變性。全肝移植時(shí)，<30%的供肝脂肪樣變性(輕度)，只要冷保存時(shí)間不太長(zhǎng)(一般在8 h之內(nèi))，仍然可用，而>60%的脂肪樣變性則是供肝選擇的相對(duì)禁忌。如LDLT供肝冷保存時(shí)間短，對(duì)于脂肪變性程度的限制可適當(dāng)放寬。(1-C)

(8)慎重使用邊緣供者，包括循環(huán)不穩(wěn)定的腦死亡供者，高齡、冷/熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、抗-HCV 或抗-HBc陽(yáng)性等供者，對(duì)移植物功能和受者生存產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期影響，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。(1-A)

(9)脂肪肝供者進(jìn)行短期飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物等治療，減重同時(shí)有效降低肝臟脂肪變性程度，減少供肝剔除率。(1-B)

2.2 門(mén)靜脈高灌注損傷和肝動(dòng)脈低灌注損傷 小體積移植物再灌注后，門(mén)靜脈血流速度和移植物體積呈負(fù)相關(guān)，即移植物體積越小，門(mén)靜脈血流越快，門(mén)靜脈血流增快狀態(tài)會(huì)一直持續(xù)到術(shù)后數(shù)月。研究表明，再灌注期1 h內(nèi)門(mén)靜脈血流量與術(shù)后2 d血清膽紅素水平明顯相關(guān); 移植后1周門(mén)靜脈壓力升高與菌血癥、膽汁淤積、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、腹腔積液等表現(xiàn)呈正相關(guān)。如果再灌注早期門(mén)靜脈血流速度大于260 ml·100 g-1·min-1,且伴有門(mén)靜脈壓力升高，移植物預(yù)后很差。

門(mén)靜脈血流自身調(diào)節(jié)能力有限，而肝動(dòng)脈血流自身調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)。門(mén)靜脈血流變化會(huì)引起肝動(dòng)脈血流出現(xiàn)相應(yīng)變化，即肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)。大量研究發(fā)現(xiàn)，小體積供肝移植術(shù)后早期，門(mén)靜脈高灌注可引起肝動(dòng)脈血流顯著下降，從而導(dǎo)致膽道缺血、小葉微小血管脂肪變，最終導(dǎo)致移植肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞壞死，再次減少有效肝體積。但一般情況下，門(mén)靜脈高灌注的時(shí)間短暫，由此引發(fā)的肝動(dòng)脈低灌注現(xiàn)象只是短暫的繼發(fā)性反應(yīng)，對(duì) SFSS 發(fā)生、發(fā)展的作用可能有限。

術(shù)中或術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力和門(mén)靜脈血流，評(píng)估受者發(fā)生 SFSS 的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危受者進(jìn)行門(mén)靜脈血流調(diào)控，以預(yù)防 SFSS 的發(fā)生，比術(shù)后再進(jìn)行調(diào)控效果更好。通過(guò)不同的入肝血流調(diào)節(jié)方法進(jìn)行門(mén)靜脈減流、減壓是目前臨床防治 SFSS 的主要手段，包括脾動(dòng)脈阻斷與脾切除、各式門(mén)體分流術(shù)及其他特殊調(diào)節(jié)方法等。

推薦意見(jiàn):

(10)LDLT 脾區(qū)血流控制主要采用脾動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈結(jié)扎和脾切除:

①術(shù)前調(diào)控:脾動(dòng)脈栓塞(1-B);

②術(shù)中調(diào)控:脾切除(2-B )、脾動(dòng)脈結(jié)扎(1-B)、門(mén)-腔靜脈分流(門(mén)靜脈-腸系膜上靜脈斷流、腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)等)(1-B);

③其他調(diào)節(jié)方法:術(shù)中用氧化纖維素網(wǎng)行門(mén)靜脈包纏，建立腸系膜下靜脈與左腎靜脈分流，或聯(lián)合應(yīng)用脾切除與門(mén)體分流等(2-C)。

(11)在 SFSS 或 LDLT 術(shù)后肝功能衰竭患者中通過(guò)門(mén)靜脈血漿置換加體外連續(xù)門(mén)靜脈分流，可以有效減輕肝臟毒性負(fù)荷和高灌注損傷(1-C);但門(mén)腔分流手術(shù)可能增加LDLT術(shù)后肝性腦病發(fā)生率，通過(guò)術(shù)中B超檢查控制門(mén)腔分流量可減輕或避免(1-B)。

(12)如果受者脾功能亢進(jìn)癥狀不嚴(yán)重，門(mén)靜脈血流<500 ml/min 時(shí)，考慮結(jié)扎脾動(dòng)脈以降低門(mén)靜脈壓力;如果合并有嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)(血小板計(jì)數(shù)<30×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L) ，考慮脾切除來(lái)降低門(mén)靜脈壓力; 對(duì)于沒(méi)有脾功能亢進(jìn)癥狀或輕微脾功能亢進(jìn)者且門(mén)靜脈血流>500 ml/min時(shí)，考慮門(mén)腔分流術(shù);或者 GRWR<0.8%，無(wú)法行雙肝移植時(shí)，門(mén)腔分流則成為一種選擇。(1-C)

(13)無(wú)肝期臨時(shí)門(mén)體分流術(shù)，即完成受者肝臟切除后行門(mén)體分流術(shù)，并于門(mén)靜脈再灌注前解除分流，達(dá)到早期分流的目的，避免了長(zhǎng)期分流造成的肝臟供血不足; 同時(shí)，通過(guò)監(jiān)測(cè)分流過(guò)程中門(mén)靜脈壓力、門(mén)靜脈血流以及肝動(dòng)脈血流，決定是否行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。(2-C)

2.3 流出道梗阻 LDLT 流出道重建問(wèn)題一直備受關(guān)注。如果右半肝移植物的肝中靜脈或引流Ⅴ、Ⅷ段屬支沒(méi)有重建，可能導(dǎo)致流出道梗阻，該段門(mén)靜脈血流減少或逆流，致使其他肝段承受更大的門(mén)靜脈壓力和血流量，相應(yīng)區(qū)域可能出現(xiàn)淤血性改變，受累肝段再生受損。流出道受限常見(jiàn)3個(gè)原因:(1)吻合口過(guò)小;(2)移植物與腔靜脈扭轉(zhuǎn);(3)缺乏充分的肝中靜脈屬支重建。

推薦意見(jiàn):

(14)流出道重建前評(píng)估: GRWR、術(shù)前肝臟CT血管造影檢查、移植肝表面缺血區(qū)域的大小等。合理重建流出道可保證右肝前葉靜脈回流通暢。(1-A)

(15)要解決吻合口過(guò)小問(wèn)題，除了手術(shù)操作精細(xì)，人為擴(kuò)大吻合口以保證流出道通暢非常必要。(1-A)

(16)對(duì)于不含肝中靜脈的 LDLT，對(duì)肝中靜脈屬支(特別是Ⅴ、Ⅷ段，直徑>5 mm) 的重建尤為重要，能夠極大地減少移植物淤血體積，降低術(shù)后 SFSS 發(fā)生率。肝靜脈屬支直徑3～5 mm，血流豐富，結(jié)扎出現(xiàn)較大面積淤血者亦須積極重建。當(dāng)多個(gè)屬支回流前段血流時(shí)，可以采用受者腸系膜下靜脈、大隱靜脈或卵巢靜脈等直徑>10 mm 的靜脈，制造袖片整形擴(kuò)大吻合口后再與腔靜脈行端側(cè)吻合，也可將人造血管用于流出道重建，重建方式有Y型、V型等。(1-B)

(17)移植物扭轉(zhuǎn)在左半肝移植中較為常見(jiàn)，移植物固定于鐮狀韌帶上能避免其扭轉(zhuǎn)進(jìn)入右膈下;右半肝移植可使用組織擴(kuò)張器將移植物托起，術(shù)后逐漸撤去擴(kuò)張器; 保持流出道通暢，盡量縮短重建成形后的肝靜脈等措施有利于移植物的原位固定。(1-A)

2.4 移植肝內(nèi)微循環(huán)紊亂 門(mén)靜脈高灌注可導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)械性損傷、炎癥因子大量釋放，進(jìn)而損傷肝細(xì)胞，影響肝臟功能及肝細(xì)胞再生。門(mén)靜脈高灌注對(duì)肝內(nèi)小門(mén)靜脈和肝竇等微循環(huán)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生強(qiáng)大的機(jī)械性應(yīng)力損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬和脫落、肝竇腔堵塞、肝竇周?chē)W(wǎng)狀纖維支架破壞、竇周間隙消失和匯管區(qū)周?chē)螌?shí)質(zhì)內(nèi)出血。急劇升高的切應(yīng)力還可引起肝內(nèi)多個(gè)微血管調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)異常，如肝內(nèi)內(nèi)皮素-1和血紅素氧化酶轉(zhuǎn)錄增加、熱休克蛋白70表達(dá)下降以及內(nèi)皮一氧化氮合酶功能障礙，導(dǎo)致一氧化氮生成減少、肝內(nèi)微血管舒張功能障礙和微循環(huán)阻力增加。同時(shí)，肝血流切應(yīng)力增加還可通過(guò)多種途徑觸發(fā)供肝再生，再生肝細(xì)胞失去原有依托，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)擠壓肝竇和膽小管，進(jìn)一步加重肝內(nèi)微循環(huán)障礙和膽汁淤積。

推薦意見(jiàn):

(18)缺血預(yù)處理: 保護(hù)作用機(jī)制可能是通過(guò)保護(hù)肝臟微循環(huán)，減少 Kupffer 細(xì)胞的活化，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子的生成，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞更快進(jìn)入再生周期。(2-C)

(19)口服普萘洛爾聯(lián)合生長(zhǎng)抑素靜脈注射可改善 SFSS 癥狀和預(yù)后，推薦臨床使用。(1-C)

(20)門(mén)靜脈藥物灌注治療可顯著改善肝臟微循環(huán)障礙:門(mén)靜脈內(nèi)插入16 G雙腔導(dǎo)管，注射萘莫司他(200 mg/d) 、前列腺素E1(500 μg/d) 和血栓素A2 合酶抑制劑(160 mg/d) ，連用7 d，術(shù)后SFSS發(fā)生率明顯降低。(1-B)

2.5 受者移植前肝功能狀態(tài) 受者移植前病情輕重與其預(yù)后密切相關(guān)。終末期肝病患者全身各臟器儲(chǔ)備功能均降低。門(mén)靜脈過(guò)度灌注和各臟器高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)明顯, 導(dǎo)致小肝移植物術(shù)后門(mén)靜脈過(guò)度灌注更加嚴(yán)重。

推薦意見(jiàn):

(21)評(píng)價(jià)術(shù)前肝功能狀態(tài)的主要指標(biāo)為終末期肝病模型(MELD)評(píng)分，術(shù)前狀態(tài)越差，MELD評(píng)分越高，所需供肝體積相對(duì)越大，越易發(fā)生 SFSS。(1-A)

(22)術(shù)前合理應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)，改善受者全身情況，清除內(nèi)毒素、膽紅素等有毒物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，可作為重癥受者肝移植術(shù)前準(zhǔn)備之一，提高移植效果。(1-B)

3 SFSS治療

SFSS 的臨床特點(diǎn)是膽汁淤積、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、門(mén)靜脈高壓、出現(xiàn)大量腹水。針對(duì) SFSS 應(yīng)該以積極預(yù)防為主，治療為輔，提高受者生存率。

推薦意見(jiàn):

(23)密切監(jiān)測(cè) LDLT 受者生命體征，并注意觀察受者的一般狀況，對(duì)于術(shù)后 SFSS 應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。(1-A)

(24)術(shù)后SFSS 治療方法主要為保肝、大量應(yīng)用白蛋白、適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、預(yù)防感染、止血、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)支持治療、制酸和促進(jìn)肝細(xì)胞再生等，同時(shí)需積極尋找原因，針對(duì)病因進(jìn)行處理。(1-A)

(25)對(duì)于移植供肝相對(duì)較小、有發(fā)生SFSS可能者，術(shù)后可以經(jīng)門(mén)靜脈應(yīng)用甲潑尼龍、前列腺素 E1、甲磺酸加貝酯和胰島素等促進(jìn)肝細(xì)胞再生。(1-C)

(26)低溫治療雖然沒(méi)有增加遠(yuǎn)期生存率及肝移植成功率，但其對(duì)年輕的急性肝功能衰竭患者有一定療效。(2-C)

(27)高壓氧治療可一定程度緩解肝移植術(shù)后急性肝功能衰竭和高膽紅素血癥的發(fā)生，可以減輕供肝缺血再灌注損傷和促進(jìn)肝細(xì)胞再生，并對(duì)預(yù)防肝動(dòng)脈栓塞和功能性膽汁淤積有一定療效。臨床使用時(shí)需排除高壓氧治療禁忌證。(1-B)

(28)采用人工肝輔助或行血漿置換，對(duì)于SFSS具有一定的輔助或治療作用，臨床上視具體情況使用。(1-C)

4 供者SFSS

SFSS 也可能發(fā)生于供肝切取術(shù)后的供者。雖然供者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，但因切除肝臟體積過(guò)大等因素，殘余肝暫時(shí)或長(zhǎng)時(shí)間不能滿(mǎn)足供者生理需要，可出現(xiàn)類(lèi)似 SFSS 癥狀。殘余肝不伴有熱缺血損傷、缺血再灌注損傷和免疫排斥損傷等情況，其預(yù)防和治療措施與受者 SFSS 類(lèi)似，多數(shù)情況下預(yù)后較好。

5 總結(jié)

綜上所述，SFSS是一種LDLT、SLT術(shù)后因有效肝體積過(guò)小而發(fā)生的，以急性肝功能障礙為表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重影響受者生存。術(shù)前正確選擇肝臟移植物，嚴(yán)格評(píng)估肝功能，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血流及壓力變化，采取積極有效預(yù)防措施，可減少SFSS的發(fā)生。隨著 SFSS 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，及對(duì)肝細(xì)胞再生機(jī)制的更深入理解，相信未來(lái)將會(huì)涌現(xiàn)更多、更有效的治療方法，必將能降低SFSS發(fā)生率，進(jìn)一步提高受者生存率。這將在很大程度上緩解供肝來(lái)源短缺問(wèn)題，挽救更多患者生命。

6 利益聲明

本指南的發(fā)布不存在與任何公司、機(jī)構(gòu)或個(gè)人之間的利益沖突。

執(zhí)筆: 李國(guó)強(qiáng)(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委活體肝移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

審稿專(zhuān)家(按姓氏拼音排序):陳知水(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);高偉(天津市第一中心醫(yī)院);李國(guó)強(qiáng)(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);劉永鋒(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);呂國(guó)悅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院);齊海智(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院);石炳毅( 解放軍第三〇九醫(yī)院);時(shí)軍(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院);萬(wàn)仁華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院) ;王學(xué)浩(江蘇省人民醫(yī)院) ; 王正昕(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院) ; 溫浩 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院) ;夏強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院) ; 葉啟發(fā) (武漢大學(xué)中南醫(yī)院) ; 鄭虹 (天津市第一中心醫(yī)院) ; 朱志軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

[1] KIUCHI T, KASAHARA M, URYUHARA K, et al. Impact of graft size mismatching on graft prognosis in liver transplantation from livingdonors[J]. Transplantation, 1999, 67(2): 321-327．

[2] REN ZG, ZHOU L, ZHENG SS. Advances in small-for-size syndrome[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2011, 17(5): 437-439. (in Chinese)

任志剛, 周琳, 鄭樹(shù)森. 小肝綜合征(SFSS)的研究進(jìn)展[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(5): 437-439.

[3] CHEN S, SHI BY. Guidelines for clinical diagnosis (section of organ transplantation) (2010 Edition)[M]. Beijing: People′s Medical Publishing House, 2010: 36-37. (in Chinese)

陳實(shí), 石炳毅． 臨床診療指南(器官移植學(xué)分冊(cè))(2010版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 36-37．

[4] HEATON N. Small-for-size liver syndrome after auxiliary and split liver transplantation: donor selection[J]. Liver Transpl, 2003, 9(9): s26-s28．

[5] ROLL GR, PAREKH JR, PARKER WF, et al. Left hepatectomy versus right hepatectomy for living donor liver transplantation: shifting the risk from the donor to the recipient[J]. Liver Transpl, 2013, 19(5): 472-481.

[6] DUTKOWSKI P, LINECKER M, DeOLIVEIRA ML, et al. Challenges to liver transplantation and strategies to improve outcomes[J]. Gastroenterology, 2015, 148(2): 307-323．

[7] HUANG JF. Some issues of living donor liver tansplantation in China[J]. Natl Med J China, 2009, 89(22): 1513-1516. (in Chinese)

黃潔夫. 我國(guó)活體肝移植的若干問(wèn)題[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 89(22): 1513-1516．

[8] LO CM, FAN ST, LIU CL, et al. Minimum graft size for successful living donor liver transplantation[J]. Transplantation, 1999, 68(8): 1112-1116．

[9] DAHM F, GEORGIEV P, CLAVIEN PA． Small-for-size syndrome after partial liver transplantation: definition, mechanisms of disease and clinical implications[J]． Am J Transplant, 2005, 5 (11): 2605-2610．

[10] CHAN SC, LO CM, CHOK KS, et al． Validation of graft and standard liver size predictions in right liver living donor liver transplantation [J]． Hepatol Int, 2011, 5(4): 913-917．

[11] TANAKA K, YAMADA T． Living donor liver transplantation in Japan and Kyoto University: what can we learn?[J]． J Hepatol, 2005, 42(1): 25-28．

[12] JIMéNEZ-ROMERO C, CLEMARES-LAMA M, MANRIQUE-MUNICIO A, et al． Long-term results using old liver grafts for transplantation: sexagenerian versus liver donors older than 70 years[J]． World J Surg, 2013, 37(9): 2211-2221．

[13] NOCITO A, EL-BADRY AM, CLAVIEN PA． When is steatosis too much for transplantation?[J]． J Hepatol, 2006, 45(4): 494-499．

[14] SANO K, MAKUUCHI M, MIKI K, et al． Evaluation of hepatic venous congestion: proposed indication criteria for hepatic vein reconstruction[J]． Ann Surg, 2002, 236(2): 241-247．

[15] SUGAWARA Y, MAKUUCHI M, TAKAYAMA T, et al． Small-for-size grafts in living-related liver transplantation[J]． J Am Coll Surg, 2001, 192 (4): 510-513．

[16] WANG XH, LI GQ. Safety of donors for living donor liver transplantation[J]. Chin J Hepatobiliary Surg, 2007, 13(2): 75-77．(in Chinese)

王學(xué)浩, 李國(guó)強(qiáng)． 活體肝移植供體的安全性[J]． 中華肝膽外科雜志, 2007, 13(2): 75-77．

[17] WESTERKAMP AC, de BOER MT, van den BERG AP, et al． Similar outcome after transplantation of moderate macrovesicular steatotic and nonsteatotic livers when the cold ischemia time is kept very short[J]． Transpl Int, 2015, 28(3): 319-329．

[18] LEE JY, KIM KM, LEE SG, et al． Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in potential living liver donors in Korea: a review of 589 consecutive liver biopsies in a single center[J]． J Hepatol, 2007, 47(2): 239-244．

[19] SCHOENING W, HELBIG M, BUESCHER N, et al． Eurotransplant donor-risk-index and recipient factors: influence on long-term outcome after liver transplantation -a large single-center experience[J]． Clin Transplant, 2016, 30(5): 508-517．

[20] CHU MJ, DARE AJ, PHILLIPS AR, et al． Donor hepatic steatosis and outcome after liver transplantation: a systematic review[J]．J Gastrointest Surg, 2015, 19(9): 1713-1724．

[21] CHARLTON MR． Strategies to improve patient and graft survival in the next ten years[J]． Liver Transpl, 2016, 22(S1): 71-78．

[22] AMERSI F, FARMER DG, SHAW GD, et al． P-selectin glycoprotein ligand-1 (rPSGL-Ig) -mediated blockade of CD62 selectin molecules protects rat steatotic liver grafts from ischemia /reperfusion injury[J]．Am J Transplant, 2002, 2(7): 600-608．

[23] HEIMBACH JK, WATT KD, POTERUCHA JJ, et al． Combined liver transplantation and gastric sleeve resection for patients with medically complicated obesity and end-stage liver disease [J]． Am J Transplant, 2013, 13(2): 363-368．

[24] ITO T, KIUCHI T, YAMAMOTO H, et al． Changes in portal venous pressure in the early phase after living donor liver transplantation: pathogenesis and clinical implications[J]． Transplantation, 2003, 75(8): 1313-1317．

[25] WU TJ, DAHIYA D, LEE CS, et al． Impact of portal venous hemodynamics on indices of liver function and graft regeneration after right lobe living donor liver transplantation[J]． Liver Transpl, 2011, 17(9) : 1035-1045．

[26] AYUSE T, BRIENZA N, O′DONNELL CP, et al． Pressure-flow analysis of portal vein and hepatic artery interactions in porcine liver[J]． Am J Physiol, 1994, 267( 4 Pt 2): h1233-h1242．

[27] HENDERSON JM, GILMORE GT, MACKAY GJ, et al．Hemodynamics during liver transplantation: the interactions between cardiac output and portal venous and hepatic arterial flows[J]． Hepatology, 1992, 16(3): 715-718．

[28] BOLOGNESI M, SACERDOTI D, BOMBONATO G, et al． Change in portal flow after liver transplantation: effect on hepatic arterial resistance indices and role of spleen size[J]. Hepatology, 2002, 35 (3): 601-608．

[30] CAMPOS BD, BOTHA JF． Strategies to optimize donor safety with smaller grafts for adult-to-adult living donor liver transplantation[J]． Curr Opin Organ Transplant, 2012, 17(3): 230-234．

[31] SUEHIRO T, SHIMADA M, KISHIKAWA K, et al． Effect of intraportal infusion to improve small for size graft injury in living donor adult liver transplantation[J]． Transpl Int, 2005, 18(8): 923-928．

[32] SOEJIMA Y, SHIMADA M, SUEHIRO T, et al． Outcome analysis in adult-to-adult living donor liver transplantation using the left lobe[J]． Liver Transpl, 2003, 9(6): 581-586．

[33] MORI H, SHINOHARA H, ARAKAWA Y, et al． Beneficial effects of hyperbaric oxygen pretreatment on massive hepatectomy model in rats[J]． Transplantation, 2007, 84(12): 1656-1661．

[本文首次發(fā)表于中華移植雜志(電子版), 2017, 11(2): 70-74]

Chineseguidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofsmall-for-sizesyndromeafterlivingdonorlivertransplantation(2016)

ChineseSocietyofOrganTransplantation,ChineseMedicalAssociation;OrganTransplantationBranch,ChineseMedicalDoctorAssociation

liver transplantation; small-for-size syndrome; practice guideline

R617

B

1001-5256(2017)10-1870-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.005

2017-08-07；

2017-08-07。

王學(xué)浩，電子信箱:wangxh@njmu.edu.cn;

引證本文：Chinese Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Association; Organ Transplantation Branch, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for clinical diagnosis and treatment of small-for-size syndrome after living donor liver transplantation (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1870-1875. (in Chinese)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì). 中國(guó)活體肝移植小肝綜合征臨床診治指南(2016 版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1870-1875.

(本文編輯：林 姣)