劉金秀

（云南省楚雄市人民醫(yī)院，云南楚雄675000）

臨床上大多心血管疾病的終末階段就是慢性心力衰竭，其也是臨床上比較常見的危重病癥，大多數患者會因為同時并發(fā)了室性心律失常而死亡。胺碘酮是一種抗心率失常的藥物，尤其是對于充血性心力衰竭所導致的室性心律失常有著極好的治療效果。美托洛爾是一種β1受體阻滯劑，其能夠減少室性心律失常發(fā)生率，延緩心力衰竭，降低死亡率。近些年來，國內外關于胺碘酮聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭并室性心律失常療效和安全性的研究也不少，本次研究通過循證醫(yī)學分析的方法，對相關的文獻資料進行了綜合性的比較，希望能夠為臨床治療慢性心力衰竭并室性心律失常患者提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次所設計的是胺碘酮聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭并室性心律失常療效比較的隨機對照試驗（RCT）。納入標準根據國際循證醫(yī)學/Cochrane協作網工作手冊標準，胺碘酮聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭并室性心律失常的臨床對照試驗文獻的納入標準：①試驗采用隨機對照設計方案；②試驗所納入的病例均為慢性心力衰竭并室性心律失?；颊撸⒎厦绹~約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，且左心室射血分數（LVEF）≤40%；③文獻中所選患者排除嚴重電解質紊亂、藥物中毒所導致的室性心律失常，無Ⅱ度以上房室傳導阻滯、竇性心動過緩以及竇房傳導阻滯等慢性室性心律失常，慢性肺部疾病患者以及胺碘酮或者美托洛爾禁忌癥患者。

1.2 檢索方法

本次檢索了萬方數據庫、CNKI數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫，檢索時間為2010年1月至2018年6月。檢索關鍵詞為胺碘酮、美托洛爾、心力衰竭、室性心律失常等。

1.3 資料的提取

本次所提取的文獻資料內容包括樣本的入選標準以及樣本量，樣本抽樣和分組的方法和過程，樣本的特點、干預的內容等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用RevMan5．1軟件對所收集到的數據進行分析，先對各臨床試驗中異質性的存在與否進行分析，如果P＞0．1，I2＜50%可判定為多個研究具有同質性，此時可以利用固定效應的模型進行Meta分析；而如果P＞0．1，I2≥50%但是臨床上需要對個組件的一致性進行合并時，可選用隨機效應模型；而如果P＜0．1，并對異質性的來源無法判斷時，則不進行Meta分析，而選用描述性的分析。對連續(xù)性的資料進行WMD分析時，如果是相同的變量不同的測量工具，則用SMD進行分析，對于分類資料則需要計算OR值。對所有的分析都要計算出95%CI的值。

2 結果

2.1 本次納入研究的情況

按照上述標準進行文獻檢索后，去除不符合以及重復的文獻后，還有7篇被納入本次研究。并且均為中文文獻。本次納入的7項研究中，其中有6項[1-6]均采用了隨機方法，并且均報道了完整的研究結果。

2.2 療效評價

2．2．1 心律失常方面的評價 有5項[2-6]研究進行了心律失常改善情況療效的報告，對其總有效率進行比較，結果顯示，P=1．01，I2=0，認為此 5 項研究具有同質性。因此，采用固定效應進行Meta分析，觀察組 234 例，對照組 234 例，結果顯示，OR=4．03，95%CI為 2．51～6．49，P＜0．00001。說明聯合治療的心律失常效果優(yōu)于單用胺碘酮或者美托洛爾的治療效果。

2．2．2 心功能方面的評價 有4項[2-5]研究報道了心功能的改善情況，對其總有效率進行比較，結果顯示，P=0．86，I2=0，認為此 4 項研究具有同質性。因此，采用固定效應進行Meta分析，觀察組189例，對照組 189 例，結果顯示，OR=3．94，95%CI為 2．55～6．14，P＜0．00001。說明聯合治療對心功能的改善效果優(yōu)于單用胺碘酮或者美托洛爾的治療效果。

2.3 治療前后射血分數的改善情況

有4項[2-5]研究報道了心功能的改善情況，治療前，所有研究均顯示射血分數等基線基本一致，但是治療后兩組射血分數的改善程度相比較，P＜0．00001，I2=92%，說明此4項研究具有異質性，因此要采用隨機效應模型進行Meta分析，觀察組189例，對照組 189 例，結果顯示，WMD=7．68，95%CI為5．23～10．11，P＜0．00001。說明聯合治療對心律失常的改善效果優(yōu)于單用胺碘酮或者美托洛爾的治療效果。

2.4 治療期間的不良反應

本次有 3 項[3、5、6]研究比較了治療期間不良反應的發(fā)生率，對其進行比較后，結果顯示，P=1．02，I2=0%，認為此3項研究具有同質性，因此，采用固定效應進行Meta分析，觀察組125例，對照組125例，結果顯示，OR=1．51，95%CI為 0．87～2．62，P=0．15。說明聯合治療與單用胺碘酮或者美托洛爾的治療期間所發(fā)生的不良反應率沒有統(tǒng)計學差異。

2.5 心臟不良事件的發(fā)生率

本次有 4 項[1、2、3、5]研究進行了心臟不良事件的發(fā)生率的研究，結果顯示，P=1．01，I2=0%，認為此 4 項研究具有同質性，因此，采用固定效應進行Meta分析，觀察組129例，對照組129例，結果顯示，OR=0．16，95%CI為 0．06～0．39，P=0．0001。說明聯合治療的心臟不良事件的發(fā)生率明顯低于單用胺碘酮或者美托洛爾治療組。

2.6 再住院發(fā)生率

本次有2項[3、6]研究進行了再住院發(fā)生率的研究，結果顯示，P=1．02，I2=0，認為此 2 項研究具有同質性，因此，采用固定效應進行Meta分析，觀察組80 例，對照組 80 例，結果顯示，OR=0．28，95%CI為0．18～0．47，P＜0．0001。說明聯合治療再住院發(fā)生率明顯低于單用胺碘酮或者美托洛爾治療組。

3 討 論

慢性心力衰竭是心內科常見的一種疾病，由于其經常伴有心肌重塑等情況的出現，因此也就促進了心律失常的產生，嚴重的甚至會發(fā)生猝死。胺碘酮具有抗心律失常的作用，其有一定的抗心肌缺血和擴張血管的作用，還有抗交感神經、并對心力衰竭時神經內分泌激素的激活有著較好的調節(jié)作用。有研究人員認為，其也是臨床上致心律失常作用最小的抗心律失常藥，但是同時也是心功能不全患者相對安全的藥物。但是短期靜脈給藥和慢性口服的作用也是不相同的，口服時，主要發(fā)揮出了第Ⅲ類抗心律失常的作用，進而延遲了心肌復極的時間，但是靜脈給藥，則重點發(fā)揮出了第Ⅱ類和第Ⅳ類抗心律失常的作用。有研究人員發(fā)現，采用靜脈注射胺碘酮聯合口服胺碘酮治療心力衰竭并室性心律失常患者，效果較好，并且安全性也比較高。

美托洛爾屬于Ⅱ類抗心律失常的藥物，其阻滯β1腎上腺素能受體，有效的降低了交感神經的效應，減輕了心律失常，提高了臨床治療的的效果，也降低了心血管疾病所引起的死亡率。有研究人員發(fā)現，美托洛爾中的β受體阻滯劑具有不可替代的降低猝死的作用，特別是對于新發(fā)的輕度和中度伴有頻繁的室性期前收縮以及室性心動過速的患者。有研究人員經過多次研究證實，靜脈注射胺碘酮后再給患者口服美托洛爾，能夠有效提高急性心肌梗塞患者心率的變異性，對抑制急性心肌梗塞后發(fā)生的房性和室性心律失常均有著重要的作用，但是要在血流動力學穩(wěn)定之后開始使用，以此來降低心源性休克的風險。兩種藥物具有極好的協同作用，將其聯合起來使用，不但減少了藥物的用量，還降低了復發(fā)率，減少了死亡事件的發(fā)生。