多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)模式結(jié)合病例學(xué)習(xí)教學(xué)法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果分析

丁則陽　廖威　龔瓊　李勛　吳晶晶　朱鵬　姚乃成

【摘 要】目的：分析多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinaryteam，MDT）模式結(jié)合病例學(xué)習(xí)（case-basedlearning，CBL）教學(xué)法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果。方法：選取2016年1月至2017年6月期間在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生隨機(jī)分成MDT+CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)的授課教學(xué)（lecturebased-learning，LBL）組。LBL教學(xué)組學(xué)生接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，MDT+CBL教學(xué)組中學(xué)生結(jié)合MDT模式中診療的特定病例進(jìn)行研究學(xué)習(xí)。對(duì)比兩組的教學(xué)效果和理論測(cè)試成績(jī)。結(jié)果：MDT+CBL教學(xué)組學(xué)生理論測(cè)試平均成績(jī)?yōu)椋?2.64±5.12）分，成績(jī)顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組；通過問卷調(diào)查，MDT模式+CBL教學(xué)法組學(xué)生對(duì)MDT模式+CBL教學(xué)法激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，利于小組討論，知識(shí)的實(shí)用性高，提高分析解決問題的能力各項(xiàng)的認(rèn)同評(píng)分均高于LBL教學(xué)組。結(jié)論：MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中有增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)學(xué)生全面的臨床思維的效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】MDT模式；CBL教學(xué)法；LBL教學(xué)法；肝臟外科；實(shí)習(xí)教學(xué)

【中圖分類號(hào)】R420 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）13--01

前言

多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team， MDT）模式是隨著腫瘤個(gè)體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式[1]。在這一診療模式中，外科，內(nèi)科，放射科，病理科，放療科等多學(xué)科專家組成的相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，對(duì)擬診治病人通過定期會(huì)診的方式，討論并制定針對(duì)特定病人的個(gè)體化診療方案，并在治療過程中不斷優(yōu)化，最終使病人的治療達(dá)到最大獲益[2]。如今，MDT模式早已不局限于腫瘤診療，在多種疾病的診治中均可見到MDT模式的運(yùn)用。與全院大會(huì)診不同，團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定和成員定期討論病人病情并制定診療決策是MDT的特征，這一特征也保證了治療決策的權(quán)威性，全面性和延續(xù)性[3]。

我院肝臟外科中心堅(jiān)持對(duì)以肝癌為主的多種肝臟外科疾病采取以手術(shù)治療為主的綜合治療理念[4]，與相關(guān)學(xué)科長期通力協(xié)作，并以此為基礎(chǔ)在2014年4月牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團(tuán)隊(duì)，為在我中心就診的多例肝臟外科疑難病例制定并實(shí)施個(gè)體化的診療方案[5，6]。本MDT團(tuán)隊(duì)運(yùn)行至今已在MDT模式下肝臟外科疾病個(gè)體化診療方面積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，我們也深刻感受到，每一例由MDT團(tuán)隊(duì)專家們討論并制定診療方案的病例，都是不可多得的肝臟外科疾病的教學(xué)病例，如醫(yī)學(xué)生們有機(jī)會(huì)參與學(xué)習(xí)每一次的MDT討論會(huì)，并結(jié)合CBL教學(xué)法這一以學(xué)生自主學(xué)習(xí)、小組討論的形式，基于病例的先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，教師主導(dǎo)的教學(xué)模式[7]，可激發(fā)醫(yī)學(xué)生們對(duì)肝臟外科基本的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，形成較全面的肝臟外科疾病診療的臨床思維。為探討基于MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果，針對(duì)2016年1月至2017年6月期間在我院肝臟外科中心實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生進(jìn)行研究，具體如下：

1 資料和方法

1.1 基線資料

將2016年1月至2017年6月期間在我院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)的56名學(xué)生分成CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)的授課教學(xué)（lecture based-learning， LBL）組，每組28名學(xué)生。

MDT模式+CBL教學(xué)組：男生13人，女生15人。LBL教學(xué)組：男生14人，女生14人。兩組學(xué)生性別，年齡比較無顯著差異（Fisher確切概率法，P>0.05），學(xué)生實(shí)習(xí)前的理論大課的教學(xué)均嚴(yán)格按照教學(xué)大綱統(tǒng)一進(jìn)行。

1.2 方法

LBL教學(xué)組學(xué)生以常規(guī)教學(xué)查房，實(shí)習(xí)帶教與實(shí)習(xí)小講課的形式接受傳統(tǒng)教學(xué)模式——以教師為主，教師授課，進(jìn)行教學(xué)查房，示范臨床操作，學(xué)生聽課的模式。

MDT模式+CBL教學(xué)組基于以MDT模式診療的臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，采用小組討論的方式，在教師的主導(dǎo)下，圍繞具體病例的臨床問題進(jìn)行研究學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)步驟為：①接觸病例：指導(dǎo)老師根據(jù)擬進(jìn)行MDT模式診療的病例，帶領(lǐng)MDT模式+CBL教學(xué)組學(xué)生進(jìn)行病房巡查，讓學(xué)生接觸病人，與病人溝通，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)問診和體格檢查。教師可現(xiàn)場(chǎng)對(duì)學(xué)生講解患者的病情并注意保護(hù)病人隱私；②提出問題：結(jié)束病房巡查后，根據(jù)患者的病情提出相關(guān)問題，如：病人的診斷過程依據(jù)哪些因素；病人具體的治療手段實(shí)施的原因和證據(jù)；病人某些臨床癥狀的意義等；③自主學(xué)習(xí)：學(xué)生針對(duì)提出的問題查找相關(guān)資料進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并為參加MDT討論會(huì)（MDT meeting）做準(zhǔn)備；④參加MDT討論會(huì)：參加對(duì)MDT模式診療的病例的MDT討論會(huì)，學(xué)習(xí)各學(xué)科專家對(duì)該病例的分析與討論的內(nèi)容及診療思路，鼓勵(lì)學(xué)生們?cè)跁?huì)上向?qū)＜覀兲岢鰡栴}；⑤會(huì)后學(xué)習(xí)：學(xué)生就參會(huì)過程中的病史匯報(bào)及專家發(fā)言的內(nèi)容提出問題并進(jìn)行討論，指導(dǎo)老師進(jìn)行解答疑惑，及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，具體問題具體分析。經(jīng)過學(xué)習(xí)，指導(dǎo)老師為學(xué)生總結(jié)歸納，進(jìn)行補(bǔ)充，針對(duì)重難點(diǎn)再次進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.3效果評(píng)價(jià)

①對(duì)比分析兩組教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)：結(jié)束教學(xué)后，以問卷的形式就兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行認(rèn)同評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)表共有6項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)、利于小組討論、知識(shí)的實(shí)用性、提高分析解決問題的能力設(shè)問。每一項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容各10分，學(xué)生根據(jù)認(rèn)同程度打分，總分為60分，最后對(duì)打分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

②理論測(cè)試：兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行出科考試，試卷滿分為100分，包括：理論測(cè)試部分40分，病例分析部分60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)均經(jīng)Graphpad Prism 7.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n表示，采用Fisher確切概率法。結(jié)果顯示為P<0.05時(shí)，說明對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)含義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果：

MDT模式+CBL教學(xué)組學(xué)生對(duì)這一教學(xué)模式能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力，有利于把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，利于小組討論，知識(shí)的實(shí)用性高，能提高分析解決問題的能力的認(rèn)同數(shù)高，各方面認(rèn)同率均高于LBL教學(xué)組。

2.2 比較兩組學(xué)生的理論考試成績(jī)：

MDT模式+CBL教學(xué)組出科考試成績(jī)最高分為92分，最低分為79分，平均成績(jī)?yōu)椋?2.64±5.12）分；LBL教學(xué)組出科成績(jī)最高分為84分，最低分為63分，平均成績(jī)?yōu)椋?3.14±4.46）分， CBL教學(xué)組理論考試成績(jī)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（t檢驗(yàn)，t=7.403；P<0.0001）。

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生將書本中的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，并與臨床實(shí)踐相結(jié)合培養(yǎng)獨(dú)立而全面的臨床思維，鍛煉臨床基本操作技能的重要時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生成長為一個(gè)合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路。因此，激發(fā)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生正確而全面的臨床診療思維是提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)效率的重要手段，也是臨床帶教老師們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中需要注意的問題。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)小講課屬LBL教學(xué)法，雖是對(duì)臨床大課的有益的拓展和補(bǔ)充，然而卻仍然存在著老師向?qū)W生灌輸知識(shí)的“填鴨式”教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力不足等弊病。因此，探索更新現(xiàn)有的教學(xué)方法，提高臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)效率顯得較為必要。

2014年，由我院肝臟外科中心牽頭成立了肝臟外科疾病MDT團(tuán)隊(duì)，并于2014年4月召開了第一次肝臟外科疾病MDT討論會(huì)，此后MDT討論會(huì)每?jī)芍茉诠潭〞r(shí)間，固定地點(diǎn)召開一次，時(shí)長為1-1.5小時(shí)。在團(tuán)隊(duì)成立之初即決定，鼓勵(lì)年輕醫(yī)生，實(shí)習(xí)生，見習(xí)生參會(huì)學(xué)習(xí)MDT討論會(huì)。此后我們?cè)趯?shí)習(xí)帶教中發(fā)現(xiàn)，積極參加MDT討論會(huì)的實(shí)習(xí)同學(xué)在會(huì)后的實(shí)習(xí)中明顯表現(xiàn)出主動(dòng)學(xué)習(xí)肝臟外科疾病的意愿和興趣增強(qiáng)，提問增多，且提出的問題中不乏緊扣當(dāng)前肝臟外科診療中的前沿問題和有爭(zhēng)議的內(nèi)容。由此我們想到，將MDT擬診療的病例作為擬分析病例，結(jié)合CBL教學(xué)法，與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法對(duì)比分析兩種方法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果。在MDT討論會(huì)中，專家們以疾病為中心，來自不同學(xué)科的專家分析病例的出發(fā)點(diǎn)和角度都不盡相同，最終達(dá)成一致的診療意見。學(xué)生在會(huì)上和會(huì)后綜合學(xué)習(xí)后鍛煉了其全面的臨床思維。專家們的發(fā)言中的診療思維較多的基于疾病的最新診療指南或共識(shí)，甚至包含部分超出指南的個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，這些內(nèi)容往往在教科書上無法找到出處，往往是我們的會(huì)后討論中的重點(diǎn)討論內(nèi)容。在討論中我們現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)最新指南，分析專家們的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在治療中的合理性，同時(shí)預(yù)留課后問題，引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生通過文獻(xiàn)檢索等方式自行搜索和總結(jié)答案。上述結(jié)果提示，MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法能明顯提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)肝臟外科疾病的積極性和學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，并使學(xué)生準(zhǔn)確的把握學(xué)習(xí)重點(diǎn)，提升學(xué)生解決問題的能力。

總而言之，MDT模式結(jié)合CBL教學(xué)法在肝臟外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的效果佳，值得在教學(xué)工作中推廣應(yīng)用。

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