章 明，盧 軒，張智龍△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

月經(jīng)病是指月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)出現(xiàn)異常病變?yōu)橹?以伴隨月經(jīng)周期前后出現(xiàn)相關(guān)癥狀為特征的疾病,是婦科臨床的常見病。月經(jīng)是女性特有的生理現(xiàn)象，同時也是女性具備生殖功能的重要體現(xiàn)。處于生殖期的女性，月經(jīng)病如未得到及時治療，可能導(dǎo)致不孕?，F(xiàn)代社會諸多婦科疾病多是以月經(jīng)病未得到及時有效的治療而發(fā)展而來[1]，故月經(jīng)病的防治是當(dāng)今社會研究的重要課題之一。張智龍教授依據(jù)女性月經(jīng)周期前后的生理特點進行分期論治，針?biāo)幉⒂?，效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 重生理,力主婦科病以調(diào)肝為先

張智龍認(rèn)為女子以血為事，生理與血密切相關(guān)。 經(jīng)言：人之所有者，氣與血耳，即明確了人體所有生理功能主要通過氣與血來表達(dá),而肝藏血主疏泄，可見肝臟的生理功能主要體現(xiàn)在血氣上，故婦科病治療當(dāng)以調(diào)肝為先。實際上歷代許多醫(yī)家也都重視月經(jīng)與肝的關(guān)系。如明·朱棣等云：女性以肝氣為主，主要因為肝藏血乃血庫，肝功能異常，則會出現(xiàn)月經(jīng)期、量的紊亂甚則閉經(jīng)。張智龍尤為推崇清葉天士“女子以肝為先天”之說，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗，認(rèn)為月經(jīng)病本質(zhì)為血之變。而肝之體藏血,司血海:全身各部化生的血液,除濡養(yǎng)周身之外皆藏于肝,女子的月經(jīng)則是其剩余部分下注于血海而成;肝之用在疏泄,調(diào)暢氣機:月經(jīng)的主要成分是血，而氣為血之統(tǒng)帥，肝氣條達(dá)，疏泄正常,血海按時滿溢,則月經(jīng)如期而至。故肝之體用協(xié)調(diào)是月經(jīng)正常的關(guān)鍵。若肝藏血不足,可見月經(jīng)量少,久則閉經(jīng)；若肝郁不達(dá),血為氣滯,血行不暢,則會出現(xiàn)經(jīng)行不暢、經(jīng)遲、閉經(jīng)、痛經(jīng)等；若肝氣上逆、迫血上行,則會出現(xiàn)經(jīng)行吐衄、月經(jīng)過多、崩漏等血不循經(jīng)之象。肝腎同源,肝腎俱虛、精血虧少致月經(jīng)過少、經(jīng)遲甚則閉經(jīng)等;肝脾乘克,肝木乘脾,氣血生化乏源,可見月經(jīng)過少;脾統(tǒng)血無權(quán),則見經(jīng)間期出血,久則崩漏等;若脾運化水濕功能異常,則見經(jīng)行浮腫、泄瀉等。腎脾為先后天之本,脾腎于婦科固然重要,然惟有肝之疏泄正常,脾腎方能發(fā)揮正常生理功能，故治療月經(jīng)病當(dāng)以調(diào)肝為先。

2 崇理法,強調(diào)月經(jīng)病當(dāng)分期論治

女子月經(jīng)前后存在氣血陰陽的盈虧變化,張智龍認(rèn)為治療月經(jīng)病當(dāng)依據(jù)此特點進行分期論治,同時結(jié)合全身癥狀、舌脈象特點進行辨證用藥施針。

2.1 經(jīng)前宜滿不宜虧,經(jīng)前宜補

婦女經(jīng)前期沖任血海漸為滿盈,乃重陰轉(zhuǎn)陽之際,胞宮精血充足則月經(jīng)能順勢而下,此期患者臨床多精血虧虛,故治以滋補陰血為主,以順應(yīng)陰陽轉(zhuǎn)換之機,使血盈則滿溢。而陰陽之間互根互用、互生互化,故佐少量溫陽之物方能助陰血之化生,以利月經(jīng)之下行。若辨證屬血虛者方藥以四物湯加減,針刺取穴以血海、三陰交、足三里、太沖為主,以養(yǎng)血活血,精血得化;氣血虧虛者方藥以圣愈湯為主加減,針刺取穴以足三里、三陰交、血海、陰陵泉、太沖為主,以補氣生血；腎陰虛甚者方藥以大補陰丸加減,針刺取穴以腎俞、三陰交、太溪、足三里為主,以滋陰養(yǎng)血；腎陽虛明顯者加入淫羊藿、巴戟天、鹿角、紫河車等,針刺加關(guān)元、大赫以補腎壯陽;若伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、足跟痛多為腎虛精虧血少,加菟絲子、杜仲、枸杞子,針刺大陵、申脈、照海以補腎益精；經(jīng)前乳房脹痛、疼痛拒按多為肝氣郁滯,加入柴胡、絲瓜絡(luò)、香附,針刺陽陵泉、支溝、太沖以疏肝行氣止痛,使氣血補而不滯。

2.2 經(jīng)行宜暢不宜滯,經(jīng)期宜通

婦女行經(jīng)期其胞宮精血滿溢而瀉,此時氣血調(diào)達(dá),則經(jīng)血按時而下,此為重陽轉(zhuǎn)陰之際,舊血得出則新血乃生,故此時需氣血通暢以利推陳出新之用。若辨證屬血虛血瘀證者方藥以桃紅四物湯加減，針刺取穴以中極、血海、地機、三陰交、太沖為主以養(yǎng)肝血,活血化瘀使之通；肝郁氣滯者常以疏肝為第一要法，治以逍遙散加減，配合其依據(jù)肝體陰而用陽的生理特性而創(chuàng)制的養(yǎng)血柔肝針法(支溝、陽陵泉、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖)以疏肝解郁，健脾養(yǎng)血；經(jīng)行瘀滯不暢者加澤蘭、益母草、茜草、水蛭、莪術(shù),針刺加地機、中極以活血化瘀通經(jīng)；痛經(jīng)甚者加元胡、白芷,針刺加次髎以活血通經(jīng)止痛；血瘀血熱致經(jīng)期延長甚則崩漏者,加生地、牡丹皮、茜草,針刺加地機、太溪、隱白以活血化瘀、滋陰止血,佐以升麻、柴胡,針刺加陽陵泉、百會等升舉清氣而止血；陽虛四肢不溫者,加桂枝,溫針灸關(guān)元穴以溫經(jīng)化瘀；肝氣不舒致經(jīng)期情緒低落者,加入柴胡、枳殼、炙甘草,針刺加陽陵泉、支溝、太沖以疏肝行氣,使氣行則血行；經(jīng)行浮腫泄瀉者,加芡實、蓮子肉、澤瀉、扁豆等,針刺加上巨虛、陽陵泉以健脾滲濕止泄。

2.3 氣血宜和不宜虛,經(jīng)后宜調(diào)

經(jīng)后血?？仗?此時一方面調(diào)養(yǎng)氣血,以益經(jīng)血之復(fù)生,以順應(yīng)陰長陽消之勢；另一方面需調(diào)和肝脾以利氣血之生化,使氣血生而有源、化而不郁。正如南宋·陳自明言:婦人以血為主,惟氣順則血和[2]，故經(jīng)后主以調(diào),使血和則周期正常。調(diào)主要指調(diào)和、調(diào)養(yǎng)。若偏陰虛甚者方以滋水清肝飲加減,針刺加陰陵泉、足三里、血海、三陰交、太溪、腎俞、太沖以滋腎陰養(yǎng)肝血；陰虛不明顯者方藥以逍遙散加減,針刺繼以養(yǎng)血柔肝針法以調(diào)肝和脾,疏肝行氣,養(yǎng)血柔肝。

3 典型病案

張某,女,36歲,2016年4月6日初診:主訴月經(jīng)經(jīng)期延長半年余?；颊甙肽昵耙騽诶鄢霈F(xiàn)行經(jīng)超過7 d,甚則月經(jīng)淋漓半月方凈,量少、經(jīng)色偏淡、質(zhì)清稀,末次月經(jīng)為3月13日,行經(jīng)約11 d方凈，面色萎黃，伴倦怠疲乏,偶有心悸，寐欠安，多夢，食欲不振,大便每日一行，成形，小便可,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。今查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)RBC:3.0↓(3.8～5.1×1012),血紅蛋白HGB:81↓(115～150 g/L),血細(xì)胞比容HCT:29.7↓(35%～45%)。B超示子宮前位，50×40×45 mm,宮肌回聲均勻,內(nèi)膜10 mm，結(jié)合臨床。西醫(yī)診斷功能性子宮出血，中醫(yī)診斷崩漏。來診時正值經(jīng)前,遵循經(jīng)前主以補,使血盈則滿溢,故治法以補益氣血、調(diào)理沖任為主。方藥以圣愈湯加減:熟地20 g,白芍15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,黨參15 g,黃芪30 g,雞血藤15 g,陳皮10 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草10 g,茯苓20 g以補氣生血,酌加神曲10 g,砂仁15 g以健脾和胃,酸棗仁30 g以養(yǎng)血安神助眠,7劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以補氣生血、活血養(yǎng)血為原則，選取足三里、陰陵泉、血海、三陰交、隱白,每日1次。

2016年4月13日二診:患者治療1周后今月經(jīng)來潮,量可,色鮮紅,心悸、倦怠乏力之癥明顯緩解,寐欠安,夢較前少，偶有腰部酸軟,納可,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。今查血常規(guī)示RBC:3.79↓(3.8～5.1×1012),HGB:107↓(115～150 g/L),HCT:33.6↓(35%～45%)。此時患者正值月經(jīng)期,經(jīng)期主以通,使血暢則健運,法當(dāng)活血化瘀、養(yǎng)血和血為主,前方去黨參、雞血藤、砂仁、神曲,加紅花10 g、桃仁10 g、益母草30 g、澤蘭15 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以養(yǎng)血柔肝，活血化瘀為原則，選取陽陵泉、太沖、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、中極、地機、次髎、斷紅穴,隔日1次。

2016年4月20日三診:患者自訴治療第6天,月經(jīng)即凈,共行經(jīng)6 d,量質(zhì)均可,仍有少許倦怠乏力及失眠之癥,腰部酸軟之癥消失,癥見偶有兩脅隱隱作痛,頭暈?zāi)垦?神疲食少,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì)。今查血常規(guī)示RBC:4.0(3.8～5.1×1012),HGB:112↓(115～150 g/L),HCT:34.5↓(35%～45%)。此期正值經(jīng)后,經(jīng)后主以調(diào),使血和則周期正常,治法以調(diào)和肝脾、疏肝解郁為主,調(diào)整處方以逍遙散加減:柴胡15 g,當(dāng)歸20 g,炒白術(shù)15 g,白芍20 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,黃芪30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,酸棗仁30 g,枳殼10 g,首烏藤30 g,合歡花15 g,14劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以養(yǎng)血柔肝、調(diào)和肝脾為原則，選取陽陵泉、支溝、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、太溪,每周三次。張智龍按此分期辨證針?biāo)幉⑹┱撝?月余,患者諸證皆除,面色紅潤,月經(jīng)4～6 d即凈,量色質(zhì)均可,復(fù)查血常規(guī)示RBC:4.5(3.8～5.1×1012),HGB:116(115～150 g/L),HCT:38(35%～45%)而告愈。

按:患者因勞致崩漏發(fā)作,且經(jīng)期延長已有半年余而致氣血兩虛，且體倦疲乏，面色萎黃，血不養(yǎng)心，可見心悸，寐欠安，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。張智龍認(rèn)為女子以血為事,當(dāng)以調(diào)肝為先,患者首診正值經(jīng)前,經(jīng)前宜滿不宜虧,經(jīng)前宜補,方以圣愈湯為主加減,配合針灸以補益氣血;二診患者正值經(jīng)期,經(jīng)行宜暢不宜滯,經(jīng)期宜通,加入桃仁、紅花、益母草等,針方以養(yǎng)血和血、活血化瘀為主;三診此期正值經(jīng)后,氣血宜和不宜虛,經(jīng)后宜調(diào),方以逍遙散配合針灸以疏肝解郁、調(diào)和肝脾為主。整個治療過程中注重分期與辨證相結(jié)合,針?biāo)幉⒂?靈活施針遣方,同時注重患者的情志調(diào)節(jié),臨床療效顯著。

4 結(jié)語

張智龍認(rèn)為月經(jīng)病是以血為事，法當(dāng)調(diào)肝為先，提倡依據(jù)女性月經(jīng)前后的生理特點進行分期論治，主張分期與辨證相結(jié)合，針?biāo)幉⒂茫`活施針遣方，同時注重患者的情志調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。