傳統(tǒng)正中入路椎弓根釘和經椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床效果

郭亮亮 葉明旺 曾榮峰 辛利軍

【摘要】 目的：對比傳統(tǒng)正中入路椎弓根釘、經椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)對單節(jié)段胸腰椎骨折的治療效果。方法：選取2016年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院以椎弓根釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者60例，以入路方式作為分組依據，分為采用傳統(tǒng)正中入路椎弓根釘治療的對照組及采用經椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)的研究組，各30例。對比兩組術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后椎體前緣高度比、術后Cobb角、并發(fā)癥發(fā)生率。結果：研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術后Cobb角小于對照組，術后椎體前緣高度比大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)治療單節(jié)段胸腰椎骨折效果更好，安全性更高。

【關鍵詞】 椎弓根釘 單節(jié)段胸腰椎骨折 傳統(tǒng)正中入路 經椎旁肌間隙入路 臨床療效

[Abstract] Objective： To compare the therapeutic effects of pedicle screw operation through traditional median approach and pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach in the treatment of single-segment thoracolumbar fractures. Method： Sixty patients with single-segment thoracolumbar fractures treated with pedicle screw in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled. Based on the approach method， the patients were divided into the control group that received pedicle screw operation through traditional median approach， and the study group that received pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach， 30 cases in each group. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative pain score， the height ratio of the anterior edge of the vertebral body after surgery， postoperative Cobb angle， and the incidence of complications were compared between the groups. Result： The operation time of the study group was shorter than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the postoperative pain score and incidence of complications were lower than those of the control group， and the postoperative Cobb angle was smaller than that of the control group， and the height ratio of the anterior edge of the vertebral body after surgery was greater than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of single-segment thoracolumbar fractures with pedicle screw systemic operation through transparavertebral muscular interspace approach is more effective and safer.

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，是一種高能量損傷，其中有20%～40%合并脊髓損傷、馬尾神經損傷。部分患者雖未累及脊髓或馬尾神經，僅是單節(jié)段損傷對生活質量仍有較大影響，若治療不當，可嚴重影響脊柱生理曲度與高度[1]。椎弓根釘內固定手術是現(xiàn)階段治療單節(jié)段胸腰椎骨折最有效的方法之一，不僅效果顯著，安全性也較高。椎弓根釘內固定手術的入路方式有后正中入路和經椎旁肌間隙入路，前者是椎弓根釘內固定手術的傳統(tǒng)入路，行后正中切口入路，自椎旁肌和棘突間進入，可以充分顯露傷椎，但需要剝離的肌肉較多，故損傷大，術后易出現(xiàn)頑固性疼痛等并發(fā)癥。而經椎旁肌間隙入路采用經最長肌與多裂肌間的肌間隙作為手術入路，對肌肉損傷較小，但不如后正中入路視野清晰。兩種手術方法各有優(yōu)缺點，因此臨床醫(yī)師需為患者謹慎選擇手術入路，以獲得最好的治療效果[2-3]。本文選取2016年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院以椎弓根釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者60例，對比傳統(tǒng)正中入路椎弓根釘、經椎旁肌間隙入路椎弓根釘系統(tǒng)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院以椎弓根釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者60例。納入標準：（1）均為單節(jié)段胸腰椎骨折，其他部位無骨折;（2）滿足手術指征;（3）椎體丟失高度超過1/3;（4）單純壓縮性骨折。排除標準：（1）病理性骨折;（2）合并有神經受壓癥狀;（3）術后需自控鎮(zhèn)痛治療;（4）陳舊性骨折，骨折至手術時間超過2周;（5）合并骨質疏松癥。以入路方式作為分組依據，分為對照組與研究組，各30例。研究組男19例，女11例;年齡19～61歲，平均（40.34±13.41）歲;傷椎：L3節(jié)18例，L4節(jié)12例;車禍致傷20例，高空墜落10例。對照組男20例，女10例;年齡18～62歲，平均（40.39±13.32）歲;傷椎：L3節(jié)19例，L4節(jié)11例;車禍致傷21例，高空墜落9例。兩組年齡、性別、傷椎、致傷原因對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊吡私庋芯績热莶⒑炇饏f(xié)議，醫(yī)院倫理部門批準此次研究申請。

1.2 方法

兩組均取俯臥體位，采用全身麻醉，以X線機定位傷椎并在體表做好標記，將患者腰腹部懸空。在此基礎上，對照組選擇傳統(tǒng)后正中入路進行椎弓根釘治療，于傷椎后正中位置取上下相鄰2個椎體長度的切口，將皮膚與皮下組織切開，分離背部肌肉筋膜，剝離棘突旁肌肉，充分顯露雙側關節(jié)突，借助自動拉鉤撐開兩側的椎旁肌，充分暴露進針點，隨后置入椎弓根釘，安裝并擰緊連接棒[4-6]。給予復位，留置引流管，將切口逐層縫合。

研究組選擇經椎旁肌間隙入路，以傷椎為中心分別向上和向下延伸1個椎體長度，取縱形切口，分離皮下組織至腰部背筋膜層，再沿棘突的兩側將背筋膜縱向切開，提起筋膜，探查雙側多裂肌和最長肌的間隙，經肌間隙鈍性分離，充分暴露上關節(jié)突。借助橫突定位法將固定椎弓根釘置入傷椎上、下的椎體，將萬向椎弓根釘置入傷椎，按照脊椎生理曲度將連接棒輕度過彎并置入，對傷椎進行鎖緊固定[7-9]。以其為支點，按照傷椎壓縮程度采用撐開器撐開，行復位治療，隨后將上下椎體鎖緊固定。經透視確認復位理想、傷椎高度恢復良好后，沖洗、止血、縫合，留置單側引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組術中出血量、手術時間、術后6個月后疼痛評分、椎體前緣高度比及Cobb角、并發(fā)癥發(fā)生率。疼痛評分以視覺模擬評分法（VAS）進行評定，將長度為10 cm、標有0～10刻度的游動標尺面向患者，由患者根據自己的疼痛程度在標尺上標出相應的位置，護理人員按照患者疼痛程度評出0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，評分與疼痛程度呈正相關[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0版統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、椎體前緣高度比及Cobb角對比

研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分低于對照組，術后Cobb角小于對照組，術后椎體前緣高度比大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

后正中入路是椎弓根釘內固定手術的傳統(tǒng)入路，需要大范圍地牽拉與剝離椎旁肌，術后易發(fā)生平背畸形或背部疼痛等問題，且由于處理范圍較大、較深，患者術后易發(fā)生繼發(fā)性感染或神經損傷[3]。而以椎旁肌間隙為入路，從骶棘肌外側和腰方肌間進入，不必大范圍牽拉、剝離椎旁肌，只需稍進行鈍性分離便能充分顯露關節(jié)突與橫突，操作較后正中入路簡單。由于椎旁肌間隙入路的方法不會對棘間和棘上韌帶造成較大損傷，解剖結構也較少被破壞，故可以避免因椎旁肌長時間被過度牽拉所導致的背部疼痛或平背畸形等問題。因此，與后正中入路相比，椎旁肌間隙入路處理范圍小、深度較淺，患者不易在術后發(fā)生繼發(fā)性感染或神經損傷等并發(fā)癥[11]。本研究結果顯示，研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術后Cobb角小于對照組，術后椎體前緣高度比大于對照組（P<0.05），可見經椎旁肌間隙入路進行椎弓根釘治療可以有效改善脊柱側彎程度與骨折嚴重程度，降低患者的疼痛感，相較于后正中入路更加安全有效。上述結果與任東良等[12-13]研究中的相關數(shù)據相符，證明本研究結果真實可靠。

在單節(jié)段胸腰椎骨折治療中采用經椎旁肌間隙入路的安全性與有效性更高，建議在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：李盈）