基于勝任力導(dǎo)向的Mini-CEX在臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究

方志興　崔楠楠　操傳斌　張卓

[摘要] 目的 探討Mini-CEX對(duì)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)的價(jià)值。方法 選取2018 年2—5月間湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)的60名醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，通過(guò)Mini-CEX量表對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)，每名實(shí)習(xí)生每月測(cè)評(píng)1次，共4次。對(duì)照組于實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)測(cè)評(píng)1次。結(jié)果 經(jīng)Mini-CEX測(cè)評(píng)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生了解到自身的薄弱環(huán)節(jié)并在以后加強(qiáng)練習(xí)，各項(xiàng)能力均明顯提高。初次和末次各項(xiàng)能力的測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組末次測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 Mini-CEX的開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗位勝任力有一定的提升作用，是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] Mini-CEX;醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生;勝任力;實(shí)習(xí)教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）04（b）-0148-03

[Abstract] Objective To explore the value of Mini-CEX on the cultivation of clinical post competency for medical undergraduates. Methods Sixty medical undergraduate interns from Suizhou Hospital affiliated to Hubei Medical College from February 2018 to May 2018 were randomly divided into the experimental group and the control group， and the students in the experimental group were evaluated by the Mini-CEX scale. Each intern is evaluated once a month for a total of four times. The control group was evaluated once at the end of the experiment. Results After Mini-CEX evaluation， students in the experimental group learned their weak points and strengthened their practice in the future. All abilities were significantly improved. The scores of the first and last abilities were compared， and the comparison of the last scores of the experimental group and the control group was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The development of Mini-CEX can improve the competence of clinical medical interns， and it is a convenient and effective medical teaching method.

[Key words] Mini-CEX; Medical intern; Competence; Practice teaching

勝任力這一概念由McClelland[1]首次提出，以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式是以能夠完全勝任某崗位的各方面能力為標(biāo)準(zhǔn)，全面對(duì)即將走向這一崗位的人員進(jìn)行培訓(xùn)[2]。加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)于20世紀(jì)90年代年開(kāi)發(fā)出來(lái)的CanMEDS模型很好地詮釋了擔(dān)任醫(yī)生這個(gè)崗位所需要的能力標(biāo)準(zhǔn)。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，核心醫(yī)學(xué)技能是描述醫(yī)師能力的基礎(chǔ)。但是隨著醫(yī)療環(huán)境發(fā)生的巨大變化，醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾不斷，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)不能勝任目前醫(yī)生這個(gè)角色。在CanMEDS勝任力模型中，醫(yī)療專家仍然是中心角色，但不是唯一的角色。它細(xì)化了一些長(zhǎng)期以來(lái)得到表述或經(jīng)有效醫(yī)療實(shí)踐證據(jù)所證明的能力，表明要成為一個(gè)合格的醫(yī)生，他在具備核心醫(yī)學(xué)技能的同時(shí)，還需要成為一個(gè)交流者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、健康促進(jìn)者、學(xué)者和職業(yè)者[3]。勝任力導(dǎo)向就是基于在臨床教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生這6個(gè)角色所具備的能力而提出來(lái)的。

Mini-CEX是一種以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)方式，1995年美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)（ABIM）開(kāi)始用于評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力[4]。該項(xiàng)測(cè)評(píng)工具在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，包括觀測(cè)和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)、臨床技能、處置態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋。它能在一個(gè)較短的時(shí)間內(nèi)利用科室真實(shí)的患者對(duì)住院醫(yī)師多方面的能力作出測(cè)試，由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師作為觀察者并根據(jù)評(píng)分分表進(jìn)行打分，然后根據(jù)受試者的綜合表現(xiàn)對(duì)其做出有效反饋和指導(dǎo)[5]。Mini-CEX的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為醫(yī)療談話、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織能力和整體臨床表現(xiàn)[6]。其評(píng)價(jià)內(nèi)容中的7種能力也正是CanMEDS醫(yī)學(xué)勝任力模型中的7種角色所體現(xiàn)的能力。采集病史的時(shí)候，需要充當(dāng)?shù)氖且粋€(gè)溝通者、交流者的角色;對(duì)患者進(jìn)行體格檢查的時(shí)候，需要的是與患者協(xié)作的能力，是一個(gè)合作者的角色;對(duì)于診療處理過(guò)程中的組織能力，還有處置過(guò)程中對(duì)時(shí)間控制則需要具備一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者的能力;對(duì)患者的咨詢建議過(guò)程中，充當(dāng)?shù)氖墙】党珜?dǎo)者的角色;臨床判斷需要我們積累大量的臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，則體現(xiàn)了作為一個(gè)學(xué)者的角色;最后一個(gè)對(duì)患者的人文關(guān)懷和愛(ài)傷觀念，則是體現(xiàn)了我們作為醫(yī)務(wù)工作者這個(gè)職業(yè)的專業(yè)素養(yǎng)。

自1998年起， Mini-CEX慢慢成為美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)評(píng)估住院醫(yī)師技能綜合能力的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具之一。加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院、賓州大學(xué)醫(yī)學(xué)院經(jīng)過(guò)改良，開(kāi)始使用它來(lái)評(píng)估學(xué)校的本科醫(yī)學(xué)生，而且在使用過(guò)程中被證實(shí)具備非常高的可行性和信度效度[7]。國(guó)內(nèi)近年以來(lái)也有部分醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院開(kāi)始引進(jìn)該項(xiàng)測(cè)評(píng)工具，2010年3月，溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽(yáng)人民醫(yī)院在大陸地區(qū)率先引進(jìn)Mini-CEX測(cè)評(píng)工具，用于評(píng)估和培訓(xùn)醫(yī)院的住院醫(yī)師和專科護(hù)士。2011年起，上海華山醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院和岳陽(yáng)醫(yī)院等單位先后采用Mini-CEX評(píng)估和培訓(xùn)本單位全科醫(yī)師和住院醫(yī)師，并逐漸擴(kuò)大到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生，結(jié)果也證實(shí)Mini-CEX具有較高的可行性和信效度[8-9]。Mini-CEX在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于評(píng)價(jià)住院醫(yī)師居多，對(duì)實(shí)習(xí)生的應(yīng)用研究較少，該研究通過(guò)分析Mini-CEX對(duì)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)的效果，探討其在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的價(jià)值。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

挑選湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院2013級(jí)臨床本科3班的60名實(shí)習(xí)生為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)抽取方式，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30名實(shí)習(xí)生。

1.2? 研究方法

（1）師資培訓(xùn)：①由專家介紹Mini-CEX測(cè)評(píng)工具的產(chǎn)生和發(fā)展等資料;②參加培訓(xùn)的教師分為5名一組;③全體參培教師一起觀看3段記錄學(xué)生門(mén)診接診、查體、診斷處置等環(huán)節(jié)的錄制視頻，在視頻錄制中提前設(shè)計(jì)了許多有缺陷的表現(xiàn);④各小組分組討論，指出視頻中存在問(wèn)題并進(jìn)行評(píng)分;⑤各組分別交流討論和評(píng)分的結(jié)果;⑥由專家對(duì)視頻以及各小組討論評(píng)分結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng);⑦全體參培教師另外觀看3段其他視頻，每個(gè)人進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分;⑧3段視頻的評(píng)分中，教師項(xiàng)目評(píng)分和標(biāo)準(zhǔn)答案一致性到80%的準(zhǔn)許結(jié)業(yè)，剩余教師參加下一期的培訓(xùn)。

（2）Mini-CEX測(cè)評(píng)對(duì)象培訓(xùn)。在進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng)前，將測(cè)評(píng)對(duì)象集中起來(lái)，講解Mini-CEX測(cè)評(píng)的主要內(nèi)容以及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓測(cè)評(píng)對(duì)象熟悉該項(xiàng)工作的流程環(huán)節(jié)以及完成該項(xiàng)工作的意義，確保所有測(cè)評(píng)對(duì)象均能配合完成測(cè)評(píng)工作。

（3）Mini-CEX測(cè)評(píng)。①實(shí)驗(yàn)組以Mini-CEX為測(cè)評(píng)工具，實(shí)習(xí)帶教中對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。學(xué)生在處置患者時(shí)，帶教老師從醫(yī)療談話、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織能力和綜合臨床能力7個(gè)方面，根據(jù)Mini-CEX 評(píng)分表中的項(xiàng)目，對(duì)學(xué)生一一進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后，由帶教老師對(duì)學(xué)生的本次臨床處置進(jìn)行即時(shí)點(diǎn)評(píng)，并提出指導(dǎo)意見(jiàn)。并在后期科室實(shí)習(xí)中不斷復(fù)習(xí)強(qiáng)化不足之處，2、3、4月分別測(cè)評(píng)1次，每次用時(shí)約20 min，項(xiàng)目采取九分制評(píng)分，參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：見(jiàn)習(xí)生4分，實(shí)習(xí)生5分，住院醫(yī)師6分，高年資住院醫(yī)師7分，主治醫(yī)師8分，高年資主治醫(yī)師9分。②對(duì)照組采用醫(yī)院傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方式，指導(dǎo)老師在查房過(guò)程中，通過(guò)講解病病例的方式現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。③2018年5月，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生均按照Mini-CEX 評(píng)分表進(jìn)行測(cè)評(píng)考核。

（4）結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。①收集實(shí)驗(yàn)組每一次的Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，將各項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行匯總，并錄入SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較實(shí)驗(yàn)組初次和末次測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，兩組分?jǐn)?shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);②收集實(shí)驗(yàn)組末次Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)和對(duì)照組5月的Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，用SPSS 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組分?jǐn)?shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);③兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2? 結(jié)果

2.1? 實(shí)驗(yàn)開(kāi)展情況

該實(shí)驗(yàn)從2018年2月份開(kāi)始，到5月份結(jié)束，四個(gè)月的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組30名學(xué)生每人每月均進(jìn)行了1次Mini-CEX測(cè)評(píng)。測(cè)評(píng)在17～26 min內(nèi)完成，平均用時(shí)（22.13±1.79）min，所有評(píng)估教師均能在測(cè)評(píng)完成后給予現(xiàn)場(chǎng)反饋，反饋平均用時(shí)（4.88±1.23）min，評(píng)估過(guò)程完成率100%。對(duì)照組30名學(xué)生5月份實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)進(jìn)行了1次Mini-CEX測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)在18～26 min內(nèi)完成，平均用時(shí)（23.35±2.17）min。所有評(píng)估教師在測(cè)評(píng)完成后，均給予了現(xiàn)場(chǎng)反饋，反饋平均用時(shí)（5.14±1.48）min，評(píng)估完成率100%。

2.2? 實(shí)驗(yàn)組初次與末次Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組初次與末次Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? 實(shí)驗(yàn)組末次與對(duì)照組Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較

實(shí)驗(yàn)組末次與對(duì)照組Mini-CEX測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? 結(jié)果分析

通過(guò)4次Mini-CEX，分析數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療談話、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能和綜合臨床表現(xiàn)的平分均有較大提升，分?jǐn)?shù)區(qū)間從3～4分上升為5～6分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組末次Mini-CEX與對(duì)照組Mini-CEX數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比也可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的臨床勝任力評(píng)分均有較大的提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

Mini-CEX測(cè)評(píng)中需要注意的事項(xiàng)。建立考生和患者的信心。在做測(cè)評(píng)前需要了解考生想通過(guò)自己的出色表現(xiàn)來(lái)獲得上級(jí)醫(yī)師和老師對(duì)他的認(rèn)可的心理，對(duì)待考試需要進(jìn)行鼓勵(lì)，并要提前做好患者的工作，解除患者的思想包袱，讓患者配合完成測(cè)評(píng)工作。

在考核過(guò)程盡量減少對(duì)考生和患者的干擾。考官需要站在能清楚觀察到整個(gè)臨床處置過(guò)程中的位置，如果患者在病房的話，考官站在床尾比較合適，觀察的過(guò)程中不要對(duì)學(xué)生指手畫(huà)腳，安靜觀察，盡量不介入學(xué)生的操作。

注意隨時(shí)書(shū)面記錄學(xué)生在考核過(guò)程中的表現(xiàn)。對(duì)做的比較出色的方面和存在不足的地方要重點(diǎn)記錄，并在考核結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行及時(shí)的反饋。

必要時(shí)需要重新檢查患者。如果學(xué)生存在誤診或者檢查處置過(guò)程中存在重大過(guò)錯(cuò)，影響到了患者的切身利益時(shí)，需要重新對(duì)患者進(jìn)行檢查并做好解釋工作。

傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中，對(duì)實(shí)習(xí)生的考核基本局限于實(shí)習(xí)出科的理論以及常規(guī)操作考試，該項(xiàng)考試均是以學(xué)生的基本知識(shí)和基本技能為考核點(diǎn)來(lái)進(jìn)行，而對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生人文素養(yǎng)、醫(yī)療溝通、組織協(xié)調(diào)等方面的考核均沒(méi)有涉及，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)勝任力不足。該研究通過(guò)Mini-CEX的開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生崗位勝任力有一定的提升作用，是一種方便易行、成效顯著的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。該項(xiàng)測(cè)評(píng)工具的推廣和實(shí)施，有利于提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力，并且雙向評(píng)估還達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-01-12）