整合照料視角下日本特色“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實現(xiàn)路徑及啟示

郭佩

摘 要：整合照料是以實現(xiàn)老年人“在地安老”為目標，將醫(yī)療、護理、生活照料等多重資源有機組合的一項綜合養(yǎng)老服務(wù)。在人口老齡化趨勢與財政開支日益緊張的背景下，日本以“社區(qū)整合照料”為重點，聚焦城市和地方養(yǎng)老照料的不同需求推行有針對性的整合服務(wù)。論文選取代表城市地區(qū)的東京都新宿區(qū)和地方發(fā)展的鳥取縣日南町，基于案例研究的角度，對二者整合照料的主要模式、特征及實現(xiàn)路徑進行梳理分析。研究發(fā)現(xiàn)，未來中國推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需要遵循一定的整合條件，包括整合職能部門的健全、醫(yī)療和護理保險制度的相對完備、堅持地方差異的本土發(fā)展、整合資源的多主體協(xié)同、基于社區(qū)的整合平臺建設(shè)以及從業(yè)人員培訓(xùn)的加強等。

關(guān)鍵詞：整合照料; 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合; 本土性;路徑

中圖分類號：C913.7 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1004-2458-（2021）06-0064-09

DOI：10. 14156/j.cnki.rbwtyj.2021.06.008

一、問題的提出

整合照料（integrated care）又為綜合照料或綜合護理，是將預(yù)防、護理、健康管理、醫(yī)療、康復(fù)、生活照料等相關(guān)服務(wù)通過一定組織機制合理分配、整合的養(yǎng)老服務(wù)。早在20世紀90年代，在全球人口老齡化背景下，世界多國面臨老齡化帶來的長期多元化護理需求激增與醫(yī)院醫(yī)療費膨脹等問題。與此同時，各國老年服務(wù)照料體系也存在很多突出而共通的問題，如老年服務(wù)來源于不同的機構(gòu)、重治療輕護理、老年健康服務(wù)政策存在沖突等。于是，在這樣的背景下，2001年世界衛(wèi)生組織（WHO）明確提出了整合衛(wèi)生保健的理念，旨在通過整合治療、護理、康復(fù)等相關(guān)服務(wù)提高衛(wèi)生保健的公平性、持續(xù)性和可及性[1]。在世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，歐美等發(fā)達國家最先開始積極推進“整合照料”，其目標在于通過組合和銜接老年照料相關(guān)的醫(yī)療部門、護理部門、福利部門等，整合傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生與社會服務(wù)的碎片化資源，提供綜合多元的無縫隙服務(wù)，從而達到提高老年生活質(zhì)量，且在一定程度上抑制長期住院或迅猛增長的養(yǎng)老費用。例如美國推進的綜合性老年健康護理計劃（PACE）就是針對失能老人的“整合照料”養(yǎng)老服務(wù)計劃，通過多樣化供給的方式為患者提供醫(yī)療與護理一體化服務(wù)[2]。日本“地域綜合照料體系”的構(gòu)建也是“整合照料”理念的重要實踐。尤其日本作為全世界最高壽的國家，同時也是人口老齡化速度最快的發(fā)達國家，在應(yīng)對日益老齡且高齡的人口態(tài)勢時，推出了許多適應(yīng)不同階段發(fā)展的養(yǎng)老政策及制度，其成熟的制度模式一直是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界進行老齡化問題研究的典范。經(jīng)過多年的探索與實踐，日本積極推進“整合照料”服務(wù)，通過對醫(yī)療資源、護理資源與生活照料資源的有機銜接，構(gòu)建了基于社區(qū)的整合性“地域綜合照料”服務(wù)體系。日本在構(gòu)建本國特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式過程中積累的經(jīng)驗，對于中國有著重要的借鑒和啟示。

二、對“整合照料”研究的回顧與反思

隨著全球老齡化的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注“整合照料”的理念與實踐，探討如何以老年人為中心，提供可及、多元且整合的養(yǎng)老服務(wù)。圍繞“整合照料”的研究主要包括以下幾方面：

（一）概念的探討

自“整合照料”被提出之日起，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對其概念和定義進行了多方闡釋。世界衛(wèi)生組織在20世紀90年代時，曾定義“整合照料”為引入、提供、管理和組織各種與健康相關(guān)的服務(wù)，如預(yù)防、治療、醫(yī)療、護理等[3]。Leatt（2000年）從一個相對更寬廣的視域提出了整合照料不僅是一個高效且現(xiàn)代的系統(tǒng)，而且是一個緊密的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)方涵蓋了影響老年健康的所有要素，如醫(yī)院、基層衛(wèi)生保健、護理機構(gòu)、家庭照料、社會福利機構(gòu)、學(xué)校、警察等[4]。Lloyd（2006年）則以不同利益相關(guān)方為視角，他認為對于整合照料過程中所涉及的服務(wù)方和使用方，其意義也不同。例如，對于使用者來說，整合照料是一個可及的、無縫銜接的服務(wù);對于服務(wù)供給者來說，整合照料就是不同業(yè)種的人員以互相協(xié)助的方式一起在統(tǒng)一的平臺工作;對于政策制定者來說，整合照料可能是一次財政資金的大合并[5]。中國學(xué)者杜鵬（2014年）指出，目前對于“整合照料”的概念闡述多達175個以上，大部分散見于歐盟國家的政策文件和研究報告中，其中以Robertson（2011年）為代表。Robertson認為，“整合照料”由一個以上的組織聯(lián)合提供衛(wèi)生和社會服務(wù)，不僅連接了初級和次級健康照料，同時連接了預(yù)防和治療服務(wù)，還可以在單一部門內(nèi)連接不同層次的照料[6]。Godlee（2012年）則強調(diào)提供不同服務(wù)的各機構(gòu)的關(guān)系是一種緊密的聯(lián)合而非競爭關(guān)系[7]。世衛(wèi)組織歐洲整合保健照料辦公室則將其定義為“將投入、管理、組織、診斷、治療、護理、康復(fù)和健康促進一起整合的服務(wù)”[8]。國內(nèi)也有很多學(xué)者從不同角度進行了概念闡述，主要代表者為杜鵬（2014年），他認為整合照料是整合不同的照料資源，使處于碎片化照料中的個體達至健康（主要為健康照料）和社會照料的理想化水平[6]。

綜合國內(nèi)外學(xué)者從不同角度對整合照料給出的定義，可以看出整合照料主要有兩個特點。一是多元化，即涵蓋了醫(yī)療、護理、生活照料、健康管理等多方面的照料管理;二是可及的整合化，既有制度層面的整合，也包括不同業(yè)種之間的整合。通過頂層設(shè)計使碎片化的社會照料、社區(qū)管理、醫(yī)療保健等部門有機整合為一體，共同以老年人為中心開展服務(wù)。整合照料實際上對于政策制定者、服務(wù)提供者、家庭照料者與服務(wù)使用本人來說，與其說是老年相關(guān)服務(wù)的技術(shù)整合，不如說是一次徹底的理念革新。需要注意的是，“整合照料”不是拿來即用和全盤復(fù)制的，需要滿足一定的條件同時必須具有本土特色，因此本文認為“整合照料”是指以需要照料的老年人為中心，基于一定的組織架構(gòu)和政策將預(yù)防保健、健康管理、醫(yī)療護理、康復(fù)、生活照料等服務(wù)以“強強聯(lián)合”的方式提供的多主體、跨部門、重效率且有本土特色的整合式養(yǎng)老服務(wù)。

（二）日本“整合照料”模式的既有研究

日本作為世界老齡化程度最高且最長壽的國家，在構(gòu)建自己本土特色的“社區(qū)整合照料”模式即“地域綜合照料體系”過程中積累了很多的經(jīng)驗和教訓(xùn)，這對于中國堅持以“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托”的養(yǎng)老發(fā)展路線有著積極的參考意義，也是本文重點關(guān)注日本模式的緣由所在。對于日本“整合照料”的研究多數(shù)集中于日本“地域綜合照料體系”的介紹。如趙建國（2019年）[9]、平力群等（2016年）[10]側(cè)重于介紹日本本土“整合照料”模式，即“地域綜合照料體系”的概念形成、政策演進和具體內(nèi)容。論文中均指出，日本近些年加強對地域護理服務(wù)資源的整合，從醫(yī)療看護、住宅保障、預(yù)防保健、康復(fù)以及生活援助五方面構(gòu)筑了緊密協(xié)作的地域綜合照料服務(wù)體系，其成功建設(shè)的經(jīng)驗對中國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)具有多方面的啟示意義。劉曉梅等（2018年）[11]側(cè)重剖析日本地域綜合照料網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)新發(fā)展，例如，從最初的面向高齡者到如今的面向全年齡居民，隨著長期護理保險制度不斷升級完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念和措施也在不斷摸索中推進，日本的經(jīng)驗對于中國未來長期護理保險的全面鋪開，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的開展有著重要的借鑒意義。邵思齊（2018年）[12]同樣詳細分析了日本構(gòu)建社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的內(nèi)容，包括評估機制以及相應(yīng)的調(diào)整和改進。該文同樣強調(diào)指出，日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的服務(wù)對象從老年人擴展到殘疾人、婦女、兒童乃至全部居民，這正是日本模式的成功經(jīng)驗。

綜上所述，目前日本“整合照料”模式的文獻主要集中于“地域綜合照料體系”的政策出臺背景、主要內(nèi)容、歷史變遷及最新進展等方面，缺少對整合路徑、具體運營模式的關(guān)注。此外，根據(jù)本文對“整合照料”概念的梳理，其重要特點之一是地方本土性，而既有文獻中關(guān)注地區(qū)差異不均衡下整合模式的挑戰(zhàn)和實現(xiàn)路徑的論文幾乎沒有。同時，對于日本“地域綜合照料”體系推進的一些充分條件仍然并未十分清晰。因此，本文旨在前人研究的基礎(chǔ)上，聚焦地區(qū)差異，分析不同經(jīng)濟發(fā)展下地方的整合照料實現(xiàn)路徑，以期對中國推進本土特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式起到積極的參考意義。

三 、日本“整合照料”模式發(fā)展

軌跡及實踐推進 ?日本“地域綜合照料體系”的建立不是一蹴而就的，而是經(jīng)過一個緩慢的整合過程，逐步形成了當前以老年人為中心，以生活社區(qū)為基點，集合醫(yī)療、預(yù)防保健、護理、生活照顧為一體的照料服務(wù)體系。在推進過程中，各地需要根據(jù)本土的實際需求制定相應(yīng)的整合照料計劃，因此，不同經(jīng)濟發(fā)展狀況和老齡化程度下的整合照料，呈現(xiàn)不同的特點和路徑。

（一）日本“地域綜合照料體系”的構(gòu)建：以社區(qū)為中心的多元整合護理

日本的老齡化正以史無前例的速度發(fā)展，總務(wù)省統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2020年6月，日本65歲及以上人口的比率為28.7%[13]。同時，高齡化已成為老齡化進程中一個突出特點，日本內(nèi)閣府發(fā)布的《令和元年版（2019）老齡社會白皮書》顯示，從2018年10月起，75歲及以上人口占總?cè)丝诒嚷蕿?4.2%，首次高于65歲～74歲低齡老年人[14]。今后圍繞高齡老年人的醫(yī)療、護理、預(yù)防、社會保障等將是日本政府面臨的重要課題。早在20世紀80年代，日本出現(xiàn)了大量以護理為由，長期占用醫(yī)院病床的“社會性住院”現(xiàn)象，造成了醫(yī)療資源的極大浪費，同時，原有的養(yǎng)老設(shè)施也難以滿足老年人不斷增長的需求。在這樣的背景下，日本于2000年正式開始實施長期護理保險制度，將40歲及以上人口全部納入，其中40歲～64歲人口的保險費與醫(yī)療費共同繳納，而65歲及以上老年者的保險費要從養(yǎng)老金中扣除。有護理需求的人經(jīng)過申請認定后便可享受服務(wù)，根據(jù)需要護理的級別和需求的不同，分為居家護理和機構(gòu)護理。截至2018年3月，經(jīng)過認證需要護理與支援服務(wù)的人數(shù)從2004年4月的218萬人增至658萬人，增加了3.01倍，其中65歲及以上的老年人占比為18.3%，達到史上最高[15]。隨著使用護理服務(wù)人數(shù)的不斷上漲，護理費用也在不斷攀升，不斷高企的費用會直接加重財政負擔(dān)，影響護理保險制度的可持續(xù)性。尤其到2025年日本第一代嬰兒潮世代（約800萬人）將步入75歲高齡，屆時對醫(yī)療和看護的需求將會進一步增加。

在上述背景下，2003年6月，日本在老年照料研究會上提出要建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照料體系。該體系以社區(qū)為基石，將非盈利組織、企業(yè)、地方政府等銜接起來，更好地使老年人實現(xiàn)“在地安老”。同時，從2004年開始，日本加大對老人護理預(yù)防的重視，開展了“護理預(yù)防及地區(qū)互助事業(yè)”。2005年，為了使服務(wù)供給方和使用方溝通更為便利，日本在部分地區(qū)開始建立長期護理保險使用者的咨詢窗口，即地域綜合援助中心。2006年，日本政府修訂《護理保險法》，強調(diào)預(yù)防的同時明確提出要加強老年照料相關(guān)服務(wù)的“綜合性”與“銜接性”，即要將醫(yī)療、護理、預(yù)防保健、生活照料、安心居住等有機整合。2008年，厚生勞動省成立了“地域綜合照料研究會”，該研究會報告指出，“地域綜合照料體系”是指以30分鐘可及地區(qū)為中心，在該地區(qū)內(nèi)提供的一種全面整合型服務(wù)。如果拆開來看，“地域”是一個本土概念，指日常生活圈和服務(wù)圈均在30分鐘內(nèi)可達的區(qū)域;“綜合”體現(xiàn)了“整合照料”的概念，即支持和服務(wù)的綜合化;強調(diào)了照料看護的多元且系統(tǒng)性，包括供給服務(wù)主體的系統(tǒng)性、財源與制度的“照料體系”統(tǒng)籌等。為了進一步落實“地域綜合照料體系”的構(gòu)建，日本政府于2011年修訂《護理保險法》并于2012年正式實施。修訂后的《護理保險法》明確指出，國家以及各地方自治體有責(zé)任推進“地域綜合照料”體系。同時，為了加快醫(yī)療與護理的合作，2014年，日本政府頒發(fā)《地域醫(yī)療和護理綜合確保法》，要促進醫(yī)療和護理資源的有效溝通，強化綜合照料支持體系中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律保證。各市町村以此為基礎(chǔ)，結(jié)合各地實情建立符合自己特色的“地域綜合照料體系”。

從長遠考慮，“地域綜合照料體系”的建立，正是以居民生活圈為基礎(chǔ)，為需要照顧的老年人在生活圈內(nèi)提供無縫對接的醫(yī)療、護理以及其他社會照顧服務(wù)。一方面使老年人即使到了生命末期也可以在自己熟悉的地區(qū)和家中生活，實現(xiàn)“在地安老”;另一方面，政府通過建立包括預(yù)防保健、住宅、醫(yī)療、護理、生活援助以及臨終關(guān)懷等綜合的照料體系，最大程度實現(xiàn)資源的有效供給和服務(wù)效率，在一定程度上減輕護理資金上漲的壓力，以實現(xiàn)供需雙方的“雙贏”。可以說，日本近些年不斷發(fā)展的“地域綜合照料體系”正是基于“整合照料”理念發(fā)展出來的具有本土特色的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。

（二）日本“整合照料”模式的實踐：以東京都新宿區(qū)和鳥取縣日南町為案例

日本隨著“地域綜合照料體系”頂層設(shè)計和整合內(nèi)容的逐步健全，各地在具體推進中有著不同的經(jīng)驗和挑戰(zhàn)，其實踐經(jīng)驗對于中國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實施有著更為明確的參考意義。尤其日本也存在著嚴重的地區(qū)發(fā)展不平衡問題，大城市與小地方在構(gòu)建“地域綜合照料”體系中所遇到的問題和解決途徑也是不同的。以下通過分別選取大都市和地方城市構(gòu)建“地域綜合照料體系”的代表案例，試圖從實踐中分析其經(jīng)驗和挑戰(zhàn)。

1.東京都新宿區(qū)：聚焦城市老年主要課題，積極發(fā)揮社會團體力量

東京是日本三大城市之一，新宿區(qū)又是日本東京市內(nèi)23個行政區(qū)之一，是東京都政府所在區(qū)，也是比較繁華的商業(yè)區(qū)。截至2015年，新宿區(qū)總?cè)丝跒?3.3萬人，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤秊?0.1%[16]。

大城市面臨的挑戰(zhàn)中，與老年人相關(guān)最多的是老年孤獨死與生活貧困議題。城市地區(qū)的公寓式住宅具有以下特征：共同入住的居民均質(zhì)性較高，老齡化程度較為一致;隨著老齡化的加劇，居民自治會等互助組織功能隨之減弱;公寓住宅式的物理形態(tài)容易阻隔居民之間的交流[17]。2016年版的高齡社會白皮書顯示，東京23區(qū)在自家死亡的65歲及以上的獨居老人人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[18]。因此，東京都新宿區(qū)在實施“地域綜合照料體系”時，重點解決的是如何應(yīng)對低收入、獨居以及認知癥老人的照料挑戰(zhàn)。

為了應(yīng)對上述本地老年人的主要挑戰(zhàn)，新宿區(qū)采取了多項針對性措施，并積極調(diào)動企業(yè)以及NPO等社會團體的力量。例如，新宿區(qū)NPO法人之一的“故鄉(xiāng)之會”對無家可歸、住所不定的老人，或因其他原因身心受到傷害的獨居老年人，重點從“住宅、生活支援、康復(fù)照料、臨終關(guān)懷”等方面提供綜合性服務(wù)。具體來說，確?！白∷笔堑谝荒繕耍肮枢l(xiāng)之會”將新宿區(qū)的部分空房子進行了改造，建成滿足老年人日常生活需求的住宅，并按照“共同居住”“集體住宅”或“互助住宅”的形式以優(yōu)惠的價格租賃給有需要的老年人。在解決穩(wěn)定的居所基礎(chǔ)之上，提供“生活及照料支援”“交流活動”和“臨終關(guān)懷”等相關(guān)服務(wù)。“生活及照料支援”主要包括：有困難時的協(xié)商，定期上門訪問進行安全確認，幫助老年人與診療所、護理人員以及地域綜合支援中心的行政人員進行相關(guān)事宜的聯(lián)絡(luò)。“交流活動”具體指增加公共設(shè)施，開展一些節(jié)日、俱樂部等主題活動。通過開展這樣的活動，逐步加強老年人社會關(guān)系網(wǎng)的建立，從而形成“社會性支援”。“臨終關(guān)懷”則是發(fā)揮專職工作人員與使用者之間的“互助”精神，幫助老年人走完生命的最后一程[19]。“故鄉(xiāng)之會”在新宿區(qū)設(shè)立的辦公區(qū)兼咨詢窗口為“咖啡故鄉(xiāng)”，每月承擔(dān)由地域綜合援助中心主辦的“認知癥援助”等講座，從而實現(xiàn)了本地區(qū)社會資源與公共資源的聯(lián)動，加強了多主體的合作，詳見圖1。

另外，新宿區(qū)地域綜合援助中心也會幫助有疾病或殘疾的貧困老年人尋找適合他們的工作，如提供老年共同住宅內(nèi)的清潔、配餐等工作。這樣不僅為這些老年人創(chuàng)造了就業(yè)機會，更重要的是通過這樣的形式促成了提供生活援助的員工、老年人、雇主等不同主體間的協(xié)力合作。

東京都新宿區(qū)“故鄉(xiāng)之會”的案例可以看出，一方面，大都市由于城市社區(qū)的特殊性，老年人獨居、低收入、與社會聯(lián)系較少是較為突出的特點。因此，新宿區(qū)關(guān)于本地“綜合照料計劃”的對策也是基于解決上述老年群體的生活、收入、社會交往等主要挑戰(zhàn)。如為患病且能在一定程度上工作的老年人提供合適的就業(yè)崗位，加強本地“社會關(guān)系”的構(gòu)建等。此外，NPO團體與地域綜合援助中心共同舉辦面向本地居民的老年護理、認知癥等講座、開展節(jié)日慶?；顒拥染梢院芎玫伢w現(xiàn)“互助”理念。另一方面，“整合照料”的提供方不僅是政府部門，同樣可以是企業(yè)法人、NPO團體。如“故鄉(xiāng)之會”便是NPO團體，經(jīng)營的主要業(yè)務(wù)正是面向老年人提供諸如“住房”“生活支援”“交流活動”“臨終關(guān)懷”等多方面的“整合照料”。這幾方面的內(nèi)容和模式正是遵循了日本政府提出的關(guān)于“地域綜合照料體系”的基本理念，而“故鄉(xiāng)之會”是“整合照料”理念很好的實踐者和執(zhí)行者。

2. 鳥取縣日南町：推進“整合照料”相關(guān)會議，建設(shè)互助型地域社會

日南町位于日本鳥取縣，與廣島縣、島根縣和岡山縣接壤。截至2018年3月底，人口僅有4 697人，是比較小的自治體，也是日本小地方的典型代表[20]。正如橋川健祐（2017年）指出，日本地方及農(nóng)村面臨著較為嚴重的過疏化與超級老齡化問題[21]。日南町老齡化比率高達49.6%，且85歲以上獨居老齡者人數(shù)不斷增加。與城市不同，小地方及農(nóng)村面臨的很大挑戰(zhàn)是醫(yī)療資源的極度匱乏。日南町僅有1家醫(yī)院、1家齒科診所、1家藥局與2家護理機構(gòu)。同時，本地區(qū)最大特征是需要居家進行醫(yī)療護理的高齡老年人占比較高。從2018年開始，日南町地域綜合照料中心的宣傳語為：“居民互幫互助共建家園”，目標就是建設(shè)互助型地域社會，具體包括為行動不便或獨居老年人購買食材、進行一日三餐配餐等服務(wù)。同時積極探索建立醫(yī)療、護理、地區(qū)建設(shè)與居民協(xié)同聯(lián)動的可持續(xù)機制。

日南町建設(shè)符合自身特色的“整合照料”模式前，先對本地區(qū)所有的醫(yī)療與護理資源進行摸底調(diào)研，并整理全部醫(yī)療、養(yǎng)老院、護理相關(guān)信息，包括具體的地理位置及聯(lián)系方式等，再通過分發(fā)宣傳冊以及網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式告知居民。另外，日南町定期召開整合照料計劃會、居家支持會議、醫(yī)護結(jié)合與生活援助會等，參會人員包括地域綜合照料中心的相關(guān)人員、居家醫(yī)療和護理人員，共同就推進“整合照料”過程中的問題和難點討論分析，并及時調(diào)整相關(guān)對策。日南町舉辦的各類關(guān)于推進“整合照料”的會議如表1所示。

日南町在上述會議中偶爾穿插舉辦關(guān)于認知癥知識的講座、面向?qū)I(yè)從業(yè)者的培訓(xùn)等。醫(yī)院與護理部門聯(lián)合召開針對性的培訓(xùn)和研討會，比如服藥管理、信息共享等。醫(yī)院也會負責(zé)對照料一般病房的護士定期進行關(guān)于居家醫(yī)療及療養(yǎng)的培訓(xùn)，以更好地實現(xiàn)醫(yī)院與居家療養(yǎng)的銜接。同時，日南町統(tǒng)一制定了醫(yī)院與負責(zé)制定患者照料計劃的照料經(jīng)理溝通的三種表格，如提交給護理服務(wù)負責(zé)人的申請表、認知癥患者聯(lián)絡(luò)表等。為了方便解答普通民眾關(guān)于“綜合照料”的詢問，日南町委托日南醫(yī)院設(shè)置了咨詢窗口，由專人在窗口就日常居民關(guān)心的問題進行解答。該專員多數(shù)為原市區(qū)町村的保健師、照料看護經(jīng)理或是原地域綜合援助中心的工作人員。此外，日南町以居民生活圈為據(jù)點，設(shè)置了51個供居民日常交流聚會的場所，由醫(yī)護設(shè)施代表或福利事務(wù)工作人員在此開展相關(guān)宣傳教育。同時也會將日常的講座及大型研討會的內(nèi)容錄制成DVD、宣傳手冊等分發(fā)到居民手上。此外，日南町每年會舉辦1次面向全體居民的大型研討會等活動。同時積極開展與相鄰市町村的醫(yī)護合作、地域綜合照料中心的事務(wù)合作等。

通過上述日南町推進 “整合照料”的具體情況可以看出，日本類似日南町式的小地方隨著城鎮(zhèn)化的深入發(fā)展，人口老齡化程度非常高，醫(yī)療資源又極為有限。在這樣的背景下，本地在推進“整合照料”過程中其整合度更深、內(nèi)容也更細致。具體特點如下：（1）為了更好地開展綜合照料，日南町前期先對本地的醫(yī)護資源及照料需求進行了調(diào)研。也就是說，在推進整合照料前，為誰而整合，整合什么是需要明晰的。（2）跨部門的協(xié)調(diào)會是實現(xiàn)“整合照料”有序推進的重要途經(jīng)，每次會議均有醫(yī)院代表、護理服務(wù)事務(wù)所負責(zé)人、社會福利會成員、地域綜合援助中心福利保健科的行政人員共同參加。同時，基于不同的整合需求，跨部門協(xié)調(diào)會的主題和課題也相應(yīng)不同。如“居家支持會議”是為了構(gòu)建從“出院”到“居家療養(yǎng)”的銜接機制。在每周1次的居家支持工作會議上，圍繞出院老年人的身體狀況，由跨部門的相關(guān)人員共同交流并給出綜合性居家療養(yǎng)支持建議;“認知癥工作會”是圍繞認知癥老人的整合照料課題進行探討和交流;“整合照料計劃會”則是側(cè)重探討本地未來整合照料的重點及規(guī)劃等方向性課題;而“醫(yī)護結(jié)合與生活援助會”為了解決日常生活中的醫(yī)護結(jié)合以及生活援助等課題。（3）重視對醫(yī)療與護理從業(yè)者的培訓(xùn)，培訓(xùn)更注重的是醫(yī)護結(jié)合與銜接方面的內(nèi)容，同時積極探索更易于整合的流程機制，如制定了統(tǒng)一用于醫(yī)護銜接的溝通表格等。（4）加強對當?shù)鼐用竦尼t(yī)護知識教育。一方面，在醫(yī)院設(shè)立咨詢窗口，幫助居民了解醫(yī)護銜接以及出院后的生活援助等支持性服務(wù);另一方面，通過舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊等途徑開展整合照料知識的普及教育。

四、日本特色“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗

及其對中國的啟示 ?近些年來，中國在養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)方面發(fā)展較為迅速，國務(wù)院從2013年起連續(xù)多次出臺文件要建立符合中國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體現(xiàn)的正是“整合照料”的思路，為了探索可持續(xù)的養(yǎng)老看護模式，中國于2016年7月在全國部分城市開始試點長期護理保險制度，例如，在上海、青島、南通等多個試點城市開展護理保險服務(wù)并提供居家上門看護，以作為家庭護理的重要補充。但由于中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索期，整合服務(wù)理念未能較好的落實，養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)供給“碎片化”問題仍然較為突出。一方面，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍在進一步深化落實中，“醫(yī)保·醫(yī)藥·醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動機制尚未系統(tǒng)建立，會直接影響整合醫(yī)療的落實;另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏合作動力，醫(yī)療與養(yǎng)老的行業(yè)壁壘仍然較為突出。養(yǎng)老院主要以提供生活照料和簡單的護理為主，無法進行疾病預(yù)防、健康管理、急病治療;而醫(yī)療機構(gòu)提供長期看護的能力并不充足，因此出現(xiàn)供給和需求“兩張皮”的現(xiàn)象。此外，整合跨部門的管理機制尚未建立。老年人的看病、福利、養(yǎng)老金等分屬衛(wèi)生、民政、人力資源和社會保障部管理。部門職能的分割導(dǎo)致相互協(xié)調(diào)難度加大，從頂層設(shè)計來講不利于推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。Leutz（1999年）早在20年前通過對英國和美國整合照料模式的考察，提出整合照料政策的制定應(yīng)該遵循以下主要原則：把握目標人群不同程度的整合照料需求;整合自身需要付出成本;不同的利益相關(guān)者對整合照料的理解自然不同;整合前分散的照料體系內(nèi)在構(gòu)成不同，如果無法消解這些不同，整合也無法進行;負責(zé)整合的部門同時擁有整合的權(quán)力[22]。通過上文對日本“地域綜合照料體系”的案例分析，可以看出，日本不管在大城市還是小地方均遵循了整合照料的基本原則，其發(fā)展過程中值得借鑒的經(jīng)驗，主要包括以下幾方面。

1.加快推進政府服務(wù)部門之間的職能整合。醫(yī)療、養(yǎng)老、福利等政府部門要進一步加強職能整合，只有保證各相關(guān)部門協(xié)同合作才可以順利推進“整合照料”模式。日本地域綜合照料服務(wù)體系由統(tǒng)管衛(wèi)生、養(yǎng)老和福利的厚生勞動省負責(zé)統(tǒng)籌未來幾年的總體發(fā)展計劃，各地政府再根據(jù)厚生勞動省的總體方針制定本地的整合照料計劃。中國也要盡快建立推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的總協(xié)調(diào)機構(gòu)。目前醫(yī)療、養(yǎng)老與社會保障等分屬不同管理部門，整合相關(guān)行政部門資源較為分散，缺乏有效的協(xié)調(diào)機構(gòu)。

2.盡快實現(xiàn)醫(yī)療制度和護理保險制度自身的整合。從日本發(fā)展的道路可以看出，“整合照料”實際上是對傳統(tǒng)照料模式的一次大變革，同時需要一定的整合條件。從垂直方向看，需要將“初級照料”與“次級照料”相整合;從橫向看，需要將醫(yī)療、護理與社會照料進行整合。在整合的過程中，不僅需要醫(yī)療領(lǐng)域、護理領(lǐng)域等專業(yè)領(lǐng)域的整合，還需要進行“組織性的整合”，要協(xié)調(diào)相關(guān)部門對資金、人員、政策等進行保障性整合。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”推進的重要前提是醫(yī)療制度和護理保險制度自身的整合。中國鼓勵醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)協(xié)同發(fā)展，但由于二者自身尚未建立完善的機制，也沒有相應(yīng)的操作細則出臺，導(dǎo)致部分地區(qū)雖然也在試點開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但缺乏對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合節(jié)點的劃分，出現(xiàn)醫(yī)保基金使用不當，醫(yī)療資源浪費等現(xiàn)象，醫(yī)療與護理難以形成共贏的深入?yún)f(xié)作關(guān)系。因此，中國仍要進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進護理保險制度試點工作。立足老年人的健康需求，將傳統(tǒng)以疾病治療為主的模式轉(zhuǎn)為預(yù)防先行，配合護理、康復(fù)等一起的整合照料，實現(xiàn)可持續(xù)性養(yǎng)老。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進中，要創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，建立長期護理保險，減輕老年人購買“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的成本，實現(xiàn)長期發(fā)展。

3.積極推進多主體“整合照料”服務(wù)供給模式。日本特色“整合照料”即“地域綜合照料體系”重視發(fā)揮多元供給力量?！暗赜蚓C合照料體系”提出的實現(xiàn)路徑是“自助、互助、共助、公助”。“自助”強調(diào)的是老人自身的努力與自立;“互助”指地區(qū)居民之間的互相幫助;“共助”是多個老年服務(wù)供給主體的合作;而“公助”則指行政服務(wù)的支援。市町村政府、企業(yè)、社會團體、志愿者、當?shù)鼐用褚约袄夏耆斯餐M成一種緊密互助的合作關(guān)系網(wǎng)。政府負責(zé)制定計劃、做好財政預(yù)算、設(shè)立相應(yīng)的保健預(yù)防中心;而企業(yè)、社會團體、志愿者等從不同層面提供適老化服務(wù)，例如，東京都新宿區(qū)的NPO組織“故鄉(xiāng)之會”，就是本地整合照料服務(wù)的重要執(zhí)行者。由于整合照料模式是多方主體參與，因此，未來中國政府機構(gòu)應(yīng)通過減稅或補貼的多種形式積極調(diào)動企業(yè)、社會組織、NPO法人、慈善組織、志愿者組織以及居民的參與，從文體健身、預(yù)防保健、生活照顧等方面為老年人提供相應(yīng)的服務(wù)。

4.發(fā)揮社區(qū)的重要角色，以社區(qū)為平臺，建立“整合照料”服務(wù)支援網(wǎng)絡(luò)。中國已明確未來要在社區(qū)建立養(yǎng)老服務(wù)中心，但目前社區(qū)功能仍然以健康老人為主，功能多趨向于老年活動中心，尚不具備對失能或失智老人的護理。日本在社區(qū)建設(shè)方面積累了很多經(jīng)驗，如各地的地域綜合照料中心是日本特色“整合照料”的重要平臺。該中心是市町村設(shè)立的地區(qū)性整合照料服務(wù)支持事業(yè)部，具有一定的行政功能，也可以委托給外部經(jīng)營，需要和當?shù)鼐用窠⒕o密的聯(lián)系和溝通。一般情況下，每1萬～2萬居民為單位的生活圈創(chuàng)立一個地域綜合照料中心，主要由保健師、護理主任、社會福利師等組成，各自發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢且相互合作，承擔(dān)了重要的整合載體功能。中國也可借鑒日本的經(jīng)驗，在社區(qū)現(xiàn)有功能的基礎(chǔ)上，進一步擴充“整合照料”需要的其他功能，將過去分散的住房保障、預(yù)防保健、醫(yī)療、護理、生活援助等服務(wù)，通過社區(qū)平臺有機聯(lián)系起來，為老年人尤其是高齡且生命末期的老人提供多元的居家支持服務(wù)。

5.堅持地方發(fā)展差異，遵照本土性原則發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。通過上文關(guān)于大城市及小地方不同挑戰(zhàn)和特色的整合照料內(nèi)容可以看出，“本土性”是日本特色“整合照料”即“地域綜合照料體系”的重要理念。日本各地市町村要根據(jù)厚生勞動省的指導(dǎo)意見制定本地的地域綜合照料計劃，這個計劃沒有統(tǒng)一的標準，需要各地在明確本地醫(yī)療、護理等供給和居民需求基礎(chǔ)上制定適合本地的計劃。日本同樣有著城市和地方發(fā)展不均衡的問題，大城市人口集中且流動頻繁，老年人面臨收入、住宅、社會交往等問題;而小地方由于人口外流具有稀疏化特點，老齡化尤其高齡化更為突出，同時還要應(yīng)對醫(yī)療、護理資源不足等挑戰(zhàn)。為了更好地應(yīng)對大城市和小地方的不同課題，有效解決地區(qū)發(fā)展的不平衡性，日本“地域綜合照料體系”將主動權(quán)下放到地方，發(fā)揮各地的能動性和積極性，根據(jù)本地區(qū)的人口發(fā)展現(xiàn)狀、規(guī)律和特點制定符合本地需求的整合照料計劃，實施不同的本土性照料服務(wù)項目。因此，中國在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中也要考慮到地區(qū)差異性，各地政府需要在明確本地老人需求以及醫(yī)護供給資源的基礎(chǔ)上制定符合本地發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計劃。

6.加強對醫(yī)療和護理服務(wù)人員的培訓(xùn)，并建立合理、公正的第三方評估機構(gòu)，對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量進行定期的考核與跟蹤。一方面，培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)護服務(wù)人員是未來發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”過程中必不可少的一個環(huán)節(jié)。日本在推進本地整合照料服務(wù)過程中，加強醫(yī)療和護理人員的銜接培訓(xùn)，如日南町加強醫(yī)院與護理部門聯(lián)合召開服藥管理、信息共享等內(nèi)容的培訓(xùn)和研討會。中國也可積極借鑒日本的經(jīng)驗，加強對醫(yī)護人員的“整合照料”服務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不僅包括各自領(lǐng)域的專業(yè)技能，還應(yīng)包括在實踐中如何更好地銜接醫(yī)護服務(wù)。另一方面，重視制定照料計劃前的調(diào)研以及執(zhí)行后的評估。日本各地在制定本地特色綜合照料計劃前，會從供給和需求兩方面調(diào)查本地的醫(yī)護資源以及老年照料的主要需求。而在實施過程中，科學(xué)規(guī)范的評估和監(jiān)督制度是保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式長期健康發(fā)展的重要條件。日本地方政府委托第三方機構(gòu)進行專業(yè)評估，通過地域綜合服務(wù)中心了解當?shù)鼐用竦囊庖姾徒ㄗh進行總結(jié)和完善。中國在建立自己的監(jiān)督制度時也要明確監(jiān)督目標、內(nèi)容、對象等，將監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題及時公布，并建立問題整改與懲罰制度，從而推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合良性發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 孫 麗]

Abstract： Integrated care is a comprehensive elderly care service which combines medical care， nursing care， life care and other resources to achieve the goal of “l(fā)ocal elderly care”. In the context of population aging and increasingly tight fiscal expenditures， Japan focuses on “community integrated care” and implements targeted integrated services addressing the different needs of urban and local elderly care. This paper takes Shinjuku District of Tokyo city and Nichinan town of Tottori as examples. It analyzes their integrated care mode， main characteristics and approaches. The study finds that in the future， China should follow certain integration conditions to promote the “combination of medical and nursing care”， including strengthening the integrated functional departments， improving the medical and nursing insurance system， insisting on the local conditions， developing multiagent and integrating resources， constructing the integration platform based on the community， enhancing the training and so on.

Key words：integrated care; combination of medical care and nursing; nativity; approach