高宜川 朱家佳 王趙洋 徐雪山 張明生

[摘要] 目的探究血栓彈力圖（TEG）預(yù)防股骨頸骨折患者圍手術(shù)期深靜脈血栓（DVT）形成的作用。方法選擇 2020年 1月至2021年 7月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院健康體檢者30例為對(duì)照組，僅做一次 TEG 檢測(cè);髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）治療的股骨頸骨折患者60例為試驗(yàn)組，分別于入院第1 天（D1）、術(shù)后第1 天（D2）、術(shù)后第3 天（D3）、術(shù)后第7 天（D4）、術(shù)后第10天（D5）行 TEG 檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)兩組所得參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。試驗(yàn)組 D5時(shí)行下肢靜脈彩超，根據(jù)結(jié)果分為 DVT 組、非 DVT 組，使用受試者工作曲線（ROC）分析 TEG 預(yù)防 DVT 的臨床效能。結(jié)果對(duì)照組 TEG 各參數(shù)均在正常范圍。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組 D1、D2、D3、D4、D5時(shí)凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血液凝固時(shí)間（K）顯著下降，凝固角（α）、最大振幅（MA）、綜合凝血指數(shù)（CI）值均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;與 D2比較， D3、D4時(shí) R、K 下降，α 角、MA、CI 值顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;與 D3、D4比較，D5時(shí) R、K 上升，α角、MA、CI 值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。 DVT 組與非 DVT 組， R、K、α角、MA、CI 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）， ROC 曲線顯示α 角、MA、 CI 預(yù)防 DVT 形成有較高價(jià)值。結(jié)論 TEG 可及時(shí)評(píng)估股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的凝血功能狀態(tài)，為降低 DVT 形成風(fēng)險(xiǎn)提供有利的幫助。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;深靜脈血栓;創(chuàng)傷;骨折

[中圖分類號(hào)] R619??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0011-04

Application? ofthromboelastography? in? the? prevention? of perioperative deep vein thrombosis of femoral neck fracture

GAO? Yichuan???? ZHU? Jiajia???? WANG-ZHAO? Yang???? XU? Xueshan???? ZHANG? Mingsheng

Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450014，China

[Abstract] Objective To explore the role of thromboelastography （TEG） in preventing perioperative deep vein thrombosis （DVT） in patients with femoral neck fracture. Methods? A total of 30 healthy patients undergoing the physical examination in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2020 to July 2021 were included in the control group and only underwent one TEG test. A total of 60 patients with femoral neck fracture treated by hip replacement （HA） were included in the experimental group and underwent TEG tests on the first day of admission （D1）， the first postoperative day （D2）， the third postoperative day （D3）， the seventh postoperative day （D4）， and the tenth postoperative day （D5）， respectively. A correlation analysis was conducted on the statistical parameters obtained from the two groups. Patients in the experimental group underwent color Doppler ultrasound of the lower limb vein on the D5， and they were divided into DVT group and non-DVT group according to the ultrasound results. The receiver operating characteristic curve （ROC） was used to analyze the clinical efficacy of TEG in preventing DVT. Results The TEG parameters of the control group were all in the normal range. Compared with the control group， the coagulation reaction time （R）， blood clotting time （K） on D1， D2， D3， D4 and D5 in the experimental group significantly decreased， while the coagulation angle （α）， maximum amplitude （MA） and c o mpre he nsi v e c o a g ul at i o n index （ C I） v a l ue s inc re a se d， a l l w it h st at isti c a l lysi g nifi c a ntdiffe re nc e s （P < 0 .0 5） ; Compared with those on D2， R and K decreased， and α angle， MA and CI increased significantly on D3 and D4， all with statistically significant differences （P <0.05）. Compared with those on D3 and D4， R and K increased， and α angle， MA， and CI decreased on D5， allwith statistically significant differences （P <0.05）. Compared with the non-DVT group， the R， K， and α angle， MA and CI were significantly different in the DVT group （P <0.05）， and the ROC curve showed that α angle， MA， and CI had a higher value in preventing the formation of DVT. Conclusion TEG can timely assess the coagulation function of patients with femoral neck fracture during the perioperative period， and provide beneficial help for reducing the risk of DVT.

[Key words] Thromboelastography; Deep vein thrombosis; Trauma; Fracture

隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，人口老齡化問題日益嚴(yán)重。據(jù)相關(guān)研究稱，由于Ⅱ型肌纖維[1]、維生素 D 缺乏[2]等因素影響，股骨頸骨折好發(fā)于高齡患者[3]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty， HA）治療股骨頸骨折取得了滿意療效[4]，但高齡患者通常存在下肢活動(dòng)受限、長期臥床等情況，術(shù)后易致外源性凝血路徑亢進(jìn)，誘發(fā)深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）形成[5]，因此圍手術(shù)期如何預(yù)防 DVT 形成顯得至關(guān)重要。臨床常用的凝血功能檢查存在檢測(cè)成分單一、耗時(shí)長等弊端，無法及時(shí)反饋血液狀態(tài)信息，而血栓彈力圖（thrombelastography， TEG）可快速監(jiān)測(cè)全血成分動(dòng)態(tài)變化，為纖維蛋白變化分析提供幫助[6]，具有連續(xù)性、快速性等優(yōu)點(diǎn)，目前 TEG 在肝移植[7]、神經(jīng)外科[8]、成分輸血[9] 等方面已廣泛應(yīng)用，而在股骨頸骨折方面卻鮮有報(bào)道。故本研究旨在評(píng)估 TEG 在股骨頸骨折患者圍手術(shù)期預(yù)防 DVT 形成的作用。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究選擇2020年 1月至2021年 7月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院體檢的健康體檢者30例作為對(duì)照組，平均年齡（64.7±13.1）歲，平均身高（167.7±6.2）cm，平均體重（67.7±10.7）kg，平均體重指數(shù)（BMI）（25.0±3.6）kg/m2;行 HA 治療的股骨頸骨折患者60例為試驗(yàn)組，其中女30例，男30例，平均年齡（66.6±12.3）歲，平均身高（168.9±6.9）cm，平均體重（68.5±10.9）kg，平均 BMI（25.2±3.6）kg/m2。兩組患者年齡、身高、體重、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為股骨頸骨折，首次行 HA 治療的患者;②術(shù)前雙下肢靜脈彩超陰性者;③術(shù)前凝血功能無異常者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有 DVT 病史者;②凝血障礙性疾病者;③ 2個(gè)月內(nèi)接受抗凝治療者;④有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病患者。

1.3? 治療方法

手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師實(shí)施。全身麻醉下取側(cè)臥體位，后外側(cè)弧形入路，逐層切開皮膚，顯露關(guān)節(jié)囊，截?cái)喙晒穷i，擴(kuò)大髓腔至合適大小，股骨柄插入，見前傾角度可，安裝股骨球頭。置入引流管，逐層縫合。試驗(yàn)組術(shù)后12 h 皮下注射低分子肝素鈣（low molecular weight heparin calium， LMWHC，煙臺(tái)東誠北方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20153155，規(guī)格 6150AXalU），1次 /d，持續(xù)至抗凝末期。

1.4? 標(biāo)本采集

對(duì)照組僅行1 次 TEG（Haemoscope TEG500）檢測(cè);試驗(yàn)組于入院第1 天（D1）、術(shù)后第1 天（D2）、術(shù)后第3 天（D3）、術(shù)后第7 天（D4）、術(shù)后第10天（D 5）行 T E G 檢測(cè);D 5時(shí)行下肢靜脈彩色超聲檢查。

1.5?? TEG參數(shù)正常范圍

凝血反應(yīng)時(shí)間（reaction time，R）：5 ～10 min;血液凝固時(shí)間（clotting time， K）：1 ～3 min;凝固角（α角）：53°～72°;最大振幅（MA）：50～ 70mm;凝血指數(shù)（CI）：-3～ 3。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 M（P25， P75）表示，采用 Mann-Whitney U? 檢驗(yàn);不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)差異性指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床診斷效能。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 不同時(shí)間點(diǎn)兩組TEG參數(shù)比較

對(duì)照組 TEG 各參數(shù)均在正常范圍;與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組D1、D2、D3、D4、D5時(shí) R、K 顯著下降，α? 角、MA、CI 值均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;與 D2比較， D3、D4時(shí) R、K 下降，α 角、MA、CI 值顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。與D3、 D4比較， D5時(shí) R、K 上升，α 角、MA、CI 值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2? 抗凝終點(diǎn)DVT形成相關(guān)參數(shù)分析

試驗(yàn)組患者60例， D5時(shí)行下肢靜脈彩超，共有 DVT 患者6 例（股靜脈1 例，脛前靜脈2 例，腘靜脈1 例，肌肉靜脈2 例），無 DVT 患者54例，分為 DVT 組和非 DVT 組，將兩組 TEG 參數(shù)比較， R、K、α角、MA、CI 值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表 2。

2.3TEG預(yù)測(cè)抗凝終點(diǎn)DVT形成的價(jià)值分析R、K、α 角、MA、CI 指標(biāo) ROC 曲線下面積（AUC）依次為 0.37、0.42、0.53、0.55、0.59。α 角、MA、CI 參數(shù) AUC > 0.50，具有診斷價(jià)值。見圖 1、表 3。

3 討論

DVT 作為骨科大手術(shù)圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，主要由纖維蛋白網(wǎng)狀物及誘導(dǎo)后的細(xì)胞層組成，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至有肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]，因此如何快速準(zhǔn)確地預(yù)測(cè) DVT 發(fā)生，對(duì)于降低 DVT 發(fā)病率及病死率十分必要。從臨床角度來看， TEG 可提供凝血過程所有階段（ 包括血漿因素和細(xì)胞因素） 的累積效應(yīng)信息，較常規(guī)凝血功能檢查具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組 D1至 D5時(shí) R、K 顯著下降，α 角、MA、CI 值均上升，預(yù)示患者此階段血液狀態(tài)呈高凝狀態(tài)，張彥等[11]研究認(rèn)為 R、K 顯著下降可能與血小板或凝血因子活性增高相關(guān)，使凝血酶生成時(shí)間減少;而 α角、MA、 CI 值上升說明血小板的凝集功能加強(qiáng)，可認(rèn)為血小板聚集及活化存在一定的關(guān)聯(lián)性，側(cè)面反映了血液高凝的問題，這與魏傳寧[12]研究相似。與 D2比較， D3、D4時(shí) R、K 下降，表明 D3、D4時(shí)血液高凝狀態(tài)得到一定改善，這可能與應(yīng)用 LMWHC 有關(guān)，但α 角、MA、CI 值顯著上升，意味著發(fā)生 DVT 的概率仍較大。葉楠等[13]發(fā)現(xiàn) MA 可反映血小板的動(dòng)態(tài)變化，若 MA 值上升，預(yù)示血小板凝集反應(yīng)持續(xù)亢進(jìn)，反之降低。張星晨等[14]也在研究中認(rèn)為 MA 值受血小板功能及數(shù)量影響較大，據(jù)此可分為血小板型、混合型、凝血因子型高凝三種。與 D3、D4比較，D5時(shí) R、 K 上升，α 角、MA、CI 值下降，表明 D5時(shí)患者凝血因子活性較 D3、D4降低，凝血酶產(chǎn)生時(shí)間增加，但纖維蛋白原功能、血小板功能與之前無太多變化，這可能預(yù)示 D5之后仍需增加抗凝藥物應(yīng)用時(shí)間來預(yù)防 DVT 形成，白超文等[15]也指出 R、MA、CI 參數(shù)可作為監(jiān)測(cè)抗凝藥物療效的重要參考依據(jù)，為臨床監(jiān)測(cè)抗凝藥物療效帶來便利。另外，本研究仍存在樣本量偏少、單中心研究等不足之處，需進(jìn)一步增加病例數(shù)量進(jìn)行更詳細(xì)的研究。綜上所述， TEG 可精確掌握及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)股骨頸骨折圍手術(shù)期患者的凝血狀態(tài)，為預(yù)測(cè) DVT 形成提供重要的參考信息，并且當(dāng) TEG 參數(shù)α 角> 67.42°、MA >63.21 mm、CI >1.22時(shí)需高度注意 DVT 的形成。

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（收稿日期：2021-09-27）