鄭皓 曾中柱 范友兵

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù);中央型腰椎管狹窄癥;臨床療效;

腰椎管狹窄癥通常發(fā)病與中老年人群體，發(fā)病原因包括腰椎孔發(fā)育異常、脊柱骨節(jié)增生內(nèi)聚、韌帶鈣化增生、腰椎體骨刺發(fā)生、腰椎神經(jīng)根管變形等，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰椎間盤神經(jīng)f生疼痛、患者運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此，對于中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床治療需要采取高效治療方案，達(dá)到提高治療效果，緩解患者疼痛的目的。鑒于此，經(jīng)皮內(nèi)鏡后外側(cè)人手術(shù)現(xiàn)如今已被廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的臨床治療，主要應(yīng)用于摘除腰椎髓核，但是這種手術(shù)方案對于關(guān)節(jié)增生以及韌帶鈣化增生患者的減壓處理仍存在一定局限性。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2019年1月至2021年1月本院接受治療的中央型腰椎管狹窄癥患者60例，結(jié)合組內(nèi)盲選的形式分為兩組。對照組30例，其中男性14例，女性16例，年齡35～75（55.12±2.84）歲;實(shí)驗(yàn)組30例，其中男性17例，女性13例，年齡36～77（55.42±2.18）歲。兩組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本院倫理委員會(huì)完全知情并同意此研究（20181226）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次所選60例研究對象，均資源簽署知情同意書;（2）患者經(jīng)CT、磁共振等結(jié)果確診為腰椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨有心肝腎等重大臟器功能損傷的;（2）伴隨有精神性疾病，無法配合本次調(diào)查分析的。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)內(nèi)鏡減壓術(shù)進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)實(shí)施治療，由具有多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)師進(jìn)行兩組患者的手術(shù)治療，具體如下。

（1）經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)。需病情監(jiān)測，以下患者不宜進(jìn)行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)：病程較長、脊髓受壓嚴(yán)重、伴有廣泛神經(jīng)損害累及四肢的患者不宜選用內(nèi)鏡下頸前路手術(shù)治療;伴有中央椎管狹窄以及脊髓受壓癥狀的患者不適合內(nèi)鏡下頸后路椎間孔切開減壓術(shù);對于伴有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙者應(yīng)當(dāng)慎重選擇是否進(jìn)行內(nèi)鏡下頸后路椎間孔切開減壓術(shù);椎間隙嚴(yán)重狹窄或骨贅增生明顯、骨橋形成的患者不能用內(nèi)鏡系統(tǒng)完成頸椎間盤減壓手術(shù)。手術(shù)治療開展前，術(shù)前仔細(xì)行體格檢查，配合術(shù)前CT/磁共振成像等影像學(xué)檢查，明確病變節(jié)段。術(shù)中需要反復(fù)確認(rèn)病變節(jié)段。將患者體位調(diào)整為俯臥位，采用1%濃度的利多卡因連續(xù)硬膜外麻醉，確定C臂位置，將穿刺點(diǎn)與靶腰間隙后側(cè)對齊。切口于背部正中線旁開1.5cm取10毫米左右的縱向切口，通過該切口向兩側(cè)推板作減壓窗口。將導(dǎo)棒和擴(kuò)張?zhí)坠苤梅庞诠ぷ鞴艿?，然后放置?nèi)鏡。采用鏡下高速動(dòng)力磨鉆鉆頭，在內(nèi)鏡下從椎板下方沿著韌帶表面向上移動(dòng)磨削推板，當(dāng)推板上顯露出黃韌帶附著點(diǎn)時(shí)，移動(dòng)鉆頭向外進(jìn)行椎板磨削，直到部分小關(guān)節(jié)部位。使用手術(shù)刀將黃韌帶切開，將組織剝離小心粘連并結(jié)合使用等離子低溫射頻輔助消融、改良咬骨鉗等方法擴(kuò)張減壓范圍。仔細(xì)檢查神經(jīng)根、中央管的減壓范圍直到滿足臨床預(yù)期。操作完成后依次開展椎間盤成型和止血操作，將術(shù)野充分暴露在操作范圍中，以便有序開展手術(shù)治療，避免反復(fù)發(fā)作的可能，還可以輔助融化和改良切骨術(shù)擴(kuò)大減壓范圍。仔細(xì)檢查神經(jīng)根和中央管的減壓范圍，直至達(dá)到臨床預(yù)期。最后取出內(nèi)部醫(yī)療器械進(jìn)行切口清潔、止血、縫合。囑咐病人平時(shí)應(yīng)該多注意休息，盡量不要讓腰腿部著涼，避免打噴嚏、咳嗽，可以使病情進(jìn)一步的加重?？梢耘浜现褂脿I養(yǎng)神經(jīng)類的藥物。

（2）傳統(tǒng)內(nèi)鏡減壓術(shù)。患者采用俯臥位進(jìn)行手術(shù)，麻醉劑使用濃度為2%的利多卡因連續(xù)硬膜外麻醉。C臂定位，將穿刺點(diǎn)與目標(biāo)腰椎間隙正后方對準(zhǔn)。切口取8毫米左右的縱切口，向推板兩側(cè)做減壓處理。將導(dǎo)棒和擴(kuò)張?zhí)坠苤梅庞诠ぷ鞴艿?，采用直徑?毫米的高速動(dòng)力磨鉆鉆頭，在內(nèi)鏡下從椎板下方沿著韌帶表面向上移動(dòng)磨削推板，不采取咬骨鉗等醫(yī)療器械進(jìn)行減壓范圍擴(kuò)大。其余減壓步驟與實(shí)驗(yàn)組相同。

（3）術(shù)后護(hù)理。椎管狹窄術(shù)后的護(hù)理也要注意，術(shù)后24h內(nèi)，患者保持平臥姿勢，可在腰部位置墊上軟枕，有利于壓迫刀口位減少出血現(xiàn)象，并留意患者癥狀改善進(jìn)度，呼吸血壓脈搏，隨時(shí)觀察引流管狀態(tài)，以免發(fā)生彎折或脫落等現(xiàn)象，維持負(fù)壓引流和無菌狀態(tài)。觀察過程中注意引流管要觀察引流管的液體的量、性質(zhì)、是否為血性或白色液體，如果為白色透明狀液體，大多數(shù)是有腦脊液漏的可能，另外避免腰部過屈過伸的運(yùn)動(dòng)，避免長期的久坐，要循序漸進(jìn)的進(jìn)行功能鍛煉，一般術(shù)后5～7天就可以逐漸的下地行走，但是要根據(jù)具體的嚴(yán)重程度和手術(shù)方式來決定下地的時(shí)間，也可以口服一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)，另外也要避免下肢深靜脈的血栓，可以應(yīng)用利發(fā)沙班這樣的藥物預(yù)防血栓，進(jìn)行雙下肢小腿的按摩，要注意防止肺炎的發(fā)生，定時(shí)軸式翻身扣背。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)

（1）腰腿疼痛指標(biāo)（ODI）評分。根據(jù)兩組患者治療前、治療后3個(gè)月以及治療6個(gè)月的ODI評分進(jìn)行判定。其中ODI評分越高，疼痛程度越明顯。（2）疼痛發(fā)生率以及手術(shù)時(shí)間評定。對比分析兩組患者的疼痛發(fā)生隋況以及手術(shù)時(shí)間長短。（3）對比兩組患者治療后的生活質(zhì)量。采取以軀體功能、心理狀態(tài)、生活水平以及社會(huì)活動(dòng)為主的生活質(zhì)量綜合評定表，分值和患者的最終生活質(zhì)量成正比。（4）兩組患者術(shù)后癥狀比較（肢體癥狀及并發(fā)癥情況）。（5）兩組患者術(shù)后滿意度對比。采用自制的滿意度對不同治療方式的最終改善效果進(jìn)行評估，滿分100分，依次分為不滿意（<60分）、一般（60～80分）、滿意（80～100分），分值越高滿意度越高，總滿意度=（非常滿意+滿意）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者ODI評分對比分析

由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，對照組和實(shí)驗(yàn)組治療后的ODI評分均高于治療前，差距明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）見表1。

2.2兩組患者疼痛發(fā)生率以及手術(shù)時(shí)間

本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組疼痛發(fā)生率為23.33%，對照組疼痛發(fā)生率為76.67%，由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組的疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（X2=17.067，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（62.41±7.13）min，對照組手術(shù)時(shí)間為（154.58±7.69）min，由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=48.140，P=0.000）。

2.3比較分析兩組患者治療后的生活質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者術(shù)后癥狀比較

對比兩組患者的肢體癥狀緩解以及并發(fā)癥況，實(shí)驗(yàn)組患者的各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對照組，兩組對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5對比兩組患者術(shù)滿意度

實(shí)驗(yàn)組患者的總滿意度93.33%明顯高于對照組66.67，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表4。

3討論

中央型腰椎管狹窄癥是一種臨床較為常見的腰椎疾病，通常發(fā)生于老年群體。中央型腰椎管狹窄癥危害性高，不僅對患者的機(jī)體功能、心理狀態(tài)以及生活方式造成了嚴(yán)重的影響，還為家庭和社會(huì)增添了沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)上針對于腰椎管狹窄癥的臨床治療一直在不斷完善，腰椎后路椎板減壓術(shù)最早出現(xiàn)于二十世紀(jì)初期，隨著醫(yī)學(xué)上顯微鏡的運(yùn)用，在二十世紀(jì)七十年代將顯微鏡結(jié)合應(yīng)用于椎板間入路手術(shù)，20世紀(jì)90年代末，內(nèi)鏡開始應(yīng)用于椎板間隙入路手術(shù)。現(xiàn)如今，對于中央型腰椎管狹窄癥患者的治療傳統(tǒng)采用的手術(shù)方式為腰椎內(nèi)鏡下椎板間隙減壓術(shù)，這種治療方式的工作通道細(xì)長，配套的醫(yī)療操作工具也為細(xì)長型，這樣在處理骨質(zhì)增生硬化的組織較為困難，從而降低了減壓效率，延長了手術(shù)時(shí)間。因此，手術(shù)治療中的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)以及采用醫(yī)療器械有待進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)。

腰椎管狹窄是一種常見的腰椎疾病，其與椎間盤突出癥特別像，都有壓迫神經(jīng)，下肢麻木的感覺，但是椎間盤問盤突出有自愈可能。主要是由腰椎小關(guān)節(jié)的增生、椎管內(nèi)黃韌帶的增生或椎間盤突出等引起的?；颊叩淖倒芨鲝骄€縮短，容易壓迫到硬膜囊以及馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致腰腿疼痛、間歇性跛行，甚至大小便失禁，做腰部過伸動(dòng)作可引起下肢麻痛加重，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。腰椎管狹窄癥如果沒有嚴(yán)重影響日常生活，沒有大小便異常者可以考慮保守治療。例如，腹肌鍛煉、腰部保護(hù)（腰圍）、理療等，結(jié)合神經(jīng)營養(yǎng)藥物和消炎鎮(zhèn)痛藥物。嚴(yán)重需采取手術(shù)措施，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是目前“最微創(chuàng)”的手術(shù)方式，它借助內(nèi)窺鏡技術(shù)和特殊的手術(shù)設(shè)備，通過—個(gè)7mm微小切口完成手術(shù)的臨床操作。微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，大大降低了病人的術(shù)后疼痛，縮短了恢復(fù)時(shí)間，顯著減少了手術(shù)及住院費(fèi)用。與機(jī)器用久會(huì)磨損的道理相似，人的腰椎在磨損、退變時(shí)，會(huì)引發(fā)骨刺生長、韌帶增生肥厚，導(dǎo)致腰椎管狹窄，使脊髓和神經(jīng)受壓迫。傳統(tǒng)開放椎板切除減壓術(shù)具有療效確定的優(yōu)點(diǎn)，但對脊柱穩(wěn)定性影響較大，常需內(nèi)固定和融合。其存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)，尤其對老年人具有一定挑戰(zhàn)。內(nèi)鏡下頸椎前路顯微減壓術(shù)是在攝像的引導(dǎo)下進(jìn)入到目標(biāo)區(qū)域后，將發(fā)生病變的部位摘除掉，從而達(dá)到緩解的作用。

綜上所述，將經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)應(yīng)用于治療中央型腰椎管狹窄癥具有良好的臨床治療價(jià)值，能夠有效降低患者的腰腿疼痛感，減少手術(shù)時(shí)間，提高減壓處理效率，并且大幅度減少疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況，可作為臨床上治療中央型腰椎管狹窄癥的首選方案進(jìn)行應(yīng)用。