樊 莉，趙桃月，廖開森

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

腎移植是慢性腎臟疾病末期尿毒癥患者延長生命及提高生存質(zhì)量的重要手段，成功的腎移植手術(shù)可以讓患者回歸正常生活。移植腎周出血病因包括自發(fā)性破裂、損傷性破裂、各種侵襲性細菌或真菌感染，其中大部分與腎周感染等侵蝕血管因素相關(guān)，常導(dǎo)致移植腎切除，甚至危及受者的生命[1]。腎移植術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥進展迅速，如不及時處理后果嚴重，而診斷準確，及時處理，則可取得比較滿意的治療效果[2]。因此，熟悉和掌握腎移植術(shù)后移植腎周出血的主要原因、常見誘發(fā)因素及早期臨床表現(xiàn)，加強病情觀察與護理，是預(yù)防與治療移植腎周出血的關(guān)鍵。2018年至2020年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科6例患者發(fā)生移植腎周血管破裂出血，經(jīng)治療與護理，4例保留移植腎，恢復(fù)腎功能。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡34～56歲，平均年齡45歲；均為首次腎移植，腎臟均來自于心臟死亡供者。手術(shù)方法：5例常規(guī)將移植腎置于右髂窩，1例因右側(cè)置有腹膜透析管，遂將移植腎置于左髂窩；6例均為移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合,其中移植腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合3例，移植腎動脈與髂內(nèi)動脈端側(cè)吻合3例，術(shù)后采用激素(潑尼松片)、他克莫司、麥考酚嗎乙酯三聯(lián)免疫抑制方案。出血發(fā)生在術(shù)后10～47 d。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

1例患者術(shù)后18 d突發(fā)腎區(qū)劇烈疼痛，伴高熱、大汗、面色蒼白、胸悶，腹部CT提示移植腎下方團塊影，考慮血腫形成，予行急診手術(shù)，術(shù)中見移植腎動脈與髂外動脈吻合口滲血明顯，周圍感染包裹粘連，游離極其困難，移植腎包膜局部破裂，感染征象明顯，遂行移植腎切除術(shù)。1例患者住院期間因尿瘺予帶盆腔引流管出院，出院后于術(shù)后47 d突發(fā)引流管引流出大量血性液體，引流管口持續(xù)滲血，伴血壓下降，出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，急診就診后行急診手術(shù)探查，術(shù)中見移植腎動脈與髂內(nèi)動脈吻合口破裂出血，吻合口血管壁水腫糜爛，吻合口周圍較多污穢壞死滲出，感染包裹粘連，并見大量新舊血塊，游離困難，切除移植腎臟。4例患者在院期間突發(fā)移植腎區(qū)劇烈疼痛，行急診腹部CT檢查，提示移植腎周血腫形成，3例行移植腎探查+血腫清除術(shù)，1例行保守治療后出血停止，4例均腎功能恢復(fù)康復(fù)出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情并對癥護理

移植腎周出血時患者表現(xiàn)為劇烈疼痛，盡早有效止痛治療，穩(wěn)定患者的情緒，對控制出血進展有積極作用。本組6例患者中，5例出血時表現(xiàn)為移植腎區(qū)突發(fā)的劇烈疼痛，1例疼痛甚至延伸至下腹、膀胱區(qū)、直腸、下肢，遵醫(yī)囑予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥有效止痛，患者疼痛控制良好，未引起不良后果。同時，在患者突發(fā)腎區(qū)劇烈疼痛時第一時間予建立兩路靜脈通路，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，予吸氧及心電監(jiān)護，一旦確診出血或出現(xiàn)血壓下降、血紅蛋白急劇下降，即快速補液、輸血抗休克治療。1例患者在積極補液、輸血后仍不能維持血壓穩(wěn)定，予去甲腎上腺素微泵靜脈推注維持血壓；1例患者伴有切口鮮紅色血液滲出，予切口沙袋壓迫或加壓包扎；3例患者經(jīng)積極輸血后血紅蛋白仍不見回升。此5例均預(yù)示有活動性出血，予立即完善術(shù)前準備后行急診移植腎探查+血腫清除術(shù)，其中2例仍不能有效止血，予移植腎切除，經(jīng)積極處理，5例均有效糾正休克。另1例經(jīng)對癥治療，血壓、血紅蛋白穩(wěn)定，無活動性出血，保守治療成功。

2.2 嚴格血壓管理預(yù)防二次出血

高血壓是腎移植受者的常見并發(fā)癥，腎移植受者術(shù)后收縮壓高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的比例高達55.5%～90.0%，可導(dǎo)致移植腎功能損傷，發(fā)生率為60%～70%[3]。同時，血壓過高，移植腎動脈壓力增高，對血管吻合口造成壓力，增加吻合口破裂出血風(fēng)險，根據(jù)《中國器官移植受者的高血壓診療指南(2016版)》中對于老年、合并疾病較多、腎功能不全的患者，可采取相對寬松的目標，但不應(yīng)高于140/90 mmHg。本組1例患者腎移植術(shù)后聯(lián)合使用多種降壓藥物血壓仍控制不佳，收縮壓高達160～180 mmHg，發(fā)生出血后使用尼卡地平微泵靜脈推注維持用藥，將收縮壓控制在140 mmHg，經(jīng)保守治療后出血停止。其余5例患者收縮壓基本控制在140 mmHg左右。本組患者均未因血壓過高出現(xiàn)再次出血等血管并發(fā)癥。

2.3 移植腎功能延遲恢復(fù)的出入量管理

移植腎功能延遲恢復(fù)是指腎移植術(shù)后肌酐仍>400 μmol/L且需要血液透析治療者，主要表現(xiàn)為突然少尿或無尿，血尿素氮、血肌酐等指標上升。移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括供者血清肌酐值，供腎熱、冷缺血時間，受者透析時間等。發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)會增加患者住院時間及費用，且增加感染、排斥反應(yīng)的發(fā)生率，降低移植腎存活率，早期發(fā)現(xiàn)有助于及時治療[4]。本組4例保留移植腎患者中，2例出血前已發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，另2例出血后突然出現(xiàn)尿量減少，血尿素氮升高(13～33 mmol/L)及肌酐升高(330～780 μmol/L)，其發(fā)生可能與出血后血壓下降，移植腎血供減少有關(guān)。在此期間，準確記錄尿量及體質(zhì)量變化，嚴格控制入量；根據(jù)尿量調(diào)整輸液量, 每小時輸液量根據(jù)前1 h排出的尿量而定，做到量出為入，以免加重心臟、腎臟負擔(dān), 誘發(fā)出血；定時監(jiān)測血常規(guī)、血生化、免疫抑制劑濃度等檢驗及B超檢查；同時做好腹膜透析和血液透析護理。本組4例患者于出血發(fā)生后13～31 d尿量增加至>1 000 mL/24 h，肌酐進行性下降，腎功能逐漸恢復(fù)。出院后2例患者血肌酐維持在正常水平，2例患者維持在100～200 μmol/L，予加用護腎藥物，按慢性腎臟病管理，減緩移植腎功能衰退。

2.4 精準控制感染

腎移植術(shù)后由于免疫抑制劑的使用，機體處于免疫力低下狀態(tài)，機會致病菌可以引起不同類型的感染。國內(nèi)外指南均指出，減少供者來源性感染的關(guān)鍵在于加強供者評估，盡可能全面了解供者所有感染相關(guān)指標。但由于供者大多病情危重，可以用于篩查潛在或活動性感染的時間很短，同時部分供者可能攜帶多重耐藥菌但暫未發(fā)病，因此某些病原體可能無法被及時檢測出來。有研究[5]表明,常規(guī)行供腎保存液培養(yǎng)及供腎灌洗液培養(yǎng)，根據(jù)陽性結(jié)果制定針對性的預(yù)防和治療策略，可有效減少受者感染性并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例移植腎切除患者均因感染侵蝕血管導(dǎo)致移植腎周出血，其中1例因供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，立即給予足量、足療程頭孢他啶/阿維巴坦，有效控制感染；另1例為術(shù)后引流液培養(yǎng)顯示屎腸球菌感染，使用替加環(huán)素+利奈唑胺,有效控制感染。

3 小結(jié)

腎移植術(shù)后一旦發(fā)生動脈破裂出血，病情變化快，如不及時處理，后果十分嚴重,感染引起的血管并發(fā)癥是導(dǎo)致移植腎失功，移植失敗，甚至危及患者生命的重要因素。因此，關(guān)注患者主訴，預(yù)見性觀察病情變化，早期診斷，早期干預(yù)，積極抗休克，為提高移植腎的存活率和挽救患者生命贏得更多寶貴的時機。搶救成功后，無論是否保留移植腎，仍需密切觀察病情，做好高血壓管理、出入量管理，避免加重心、腎負擔(dān)，同時予精準抗感染治療，促進患者康復(fù)。