張羽坤 張禹 胡興麗 楊菊 曹昌強(qiáng)

563003 貴州航天醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州遵義

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速主要分為竇房折返性心動(dòng)過速、房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速、自律性房性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速以及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。其中房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速發(fā)病率最高。對(duì)美國(guó)威斯康星州Marshfield 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速年均發(fā)病概率為35/10萬[1]。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)不能通過藥物來控制，也不能從根本上解決[2-3]。近年來，隨著對(duì)人們對(duì)快速性心律失常機(jī)制的研究深入，以及標(biāo)測(cè)儀器、消融導(dǎo)管的不斷改進(jìn)，促使越來越多復(fù)雜心律失常可通過心臟射頻消融得到很好的治療，正因如此，部分電生理中心選擇全三維標(biāo)測(cè)對(duì)心律失?；颊哌M(jìn)行射頻消融治療。這雖然減少了醫(yī)患雙方的射線接觸量以及縮短了學(xué)習(xí)培訓(xùn)周期，但不可否認(rèn)的是同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在回顧性分析普通室上性心動(dòng)過速，在常規(guī)X線標(biāo)測(cè)下行心臟射頻消融術(shù)的有效性及安全性進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

資料與方法

本研究所選40 例PSVT 患者均為貴州航天醫(yī)院2019年1月-2020年1月收治的患者，男20例，女20例；年齡35～77 歲，平均(56.0±9.7)歲；病程1 個(gè)月～25年，平均(6.5±2.1)年；伴有原發(fā)性高血壓12例，伴有冠心病3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前全部病例均經(jīng)心電圖證實(shí)有心動(dòng)過速發(fā)作；②參與研究的患者對(duì)此次工作內(nèi)容知情并簽署知情同意書；③5 個(gè)半衰期內(nèi)沒有抗心律失常藥物藥物；④無其他嚴(yán)重臟器疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除患有嚴(yán)重臟器疾病的患者；②排除感染患者、發(fā)熱患者及凝血功能障礙患者；③病史資料不全的患者；④精神意識(shí)障礙，無法配合醫(yī)護(hù)人員完成研究工作的患者。

方法：①心腔內(nèi)電生理檢查：常規(guī)消毒鋪巾，選擇1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈或右側(cè)股靜脈送入十級(jí)冠狀竇電極，穿刺右側(cè)股靜脈送入四級(jí)希氏束及起搏電極(多為同一電極)，為了明確室上性心動(dòng)過速病癥類型，對(duì)心房、心室進(jìn)行分級(jí)遞增刺激以及程序期前刺激。②消融方式：在有左側(cè)旁路的折返性心動(dòng)過速患者中，最好的選擇是通過左股動(dòng)脈的逆行方式進(jìn)行消融；當(dāng)患者的下肢動(dòng)脈畸形或二尖瓣環(huán)下消融術(shù)未成功或旁路較近時(shí)，可選用二尖瓣環(huán)心房側(cè)穿刺室隔路徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融。折返性心動(dòng)患者(AVNRT)消融時(shí)，將消融導(dǎo)管從右股靜脈送入Koch型慢徑區(qū)或者三尖瓣環(huán)形的心房側(cè)，如消融導(dǎo)管不能很好地貼合，則選擇Swantz長(zhǎng)鞘來輔助支撐。③消融放電，均在常規(guī)X線透視下進(jìn)行。對(duì)于左側(cè)旁道，消融功率30 W(溫控60℃)，試放電時(shí)間為5～10 s，當(dāng)阻斷旁道時(shí)，繼續(xù)放電60～120 s，后于該靶點(diǎn)周圍鞏固放電90～120 s。對(duì)于右側(cè)旁道，其消融功率設(shè)為30～40 W(溫控60℃)，放電時(shí)間和左側(cè)旁道一致。對(duì)AVNRT的消融治療，應(yīng)選擇下位法消融慢徑路，功率設(shè)為20～30 W(溫控55～60℃)，在竇性心律下放電。消融終點(diǎn)：房室結(jié)雙徑路為AH間期受到心房程序刺激沒有跳躍性傳導(dǎo)，而在多次Burst刺激后，未見竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)生。房室旁道為顯性旁道體表心電圖未見delta波，左、右心室起搏表現(xiàn)為室間隔或通過房室結(jié)遞減，不同的刺激如異丙腎上腺素和電生理程序的刺激都不能引起房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)。

觀察指標(biāo)：進(jìn)行電生理結(jié)果分析，探討射頻消融對(duì)PSVT 患者的即刻成功率及并發(fā)癥的影響。對(duì)其進(jìn)行為期18～30 個(gè)月的隨訪，根據(jù)患者出現(xiàn)心悸癥狀、正常心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖等情況，分析PSVT 的復(fù)發(fā)情況。即刻成功指在消融之前會(huì)引起心動(dòng)過速，但在消融手術(shù)中不能引起。即刻成功率=即刻患者成功例數(shù)/手術(shù)總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括房室傳導(dǎo)阻滯、血管穿刺形成的血腫、心包填塞。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

電生理結(jié)果分析：40 例患者中，15 例為AVRT(其中男11例，女4例)，包括12例左側(cè)旁道(其中7例顯性旁道)，3 例右側(cè)旁道(其中2 例顯性旁道，1 例右后間隔慢旁道)；25 例為AVNRT(其中男9 例，女16例)，24例慢快型，快慢型患者有1例，3～7次放電，9～600 s的有效放電時(shí)間，手術(shù)時(shí)間在50～181 min。

射頻消融術(shù)結(jié)果和并發(fā)癥：手術(shù)有效放電時(shí)間均值為(218.3±100.3)s，手術(shù)平均時(shí)間為(101.4±34.9)min；40 例患者均行導(dǎo)管射頻消融，其中38 例即刻成功，成功率95.0%；2例手術(shù)未成功，均為左側(cè)顯性旁道。40例手術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

隨訪結(jié)果手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行為期18～30個(gè)月的隨訪，參與研究的病例完全配合隨訪，38 例即刻成功患者中沒有出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

討 論

PSVT 屬于異質(zhì)性心律失常病癥，是因房室結(jié)或心房組織導(dǎo)致的，通常情況下不伴有器質(zhì)性心臟病發(fā)生[4]。從20 世紀(jì)80年代起，X線透視下標(biāo)測(cè)消融術(shù)在PSVT患者病程治療過程中得到廣泛的應(yīng)用，該治療方法具備創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥率低下和治療有效率高的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)階段，也是PSVT患者首選的治療方法。

對(duì)本文研究結(jié)果進(jìn)行分析，40 例患者均選擇常規(guī)X 線透視下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，AVRT 患者有15例，25例為AVNRT。在40例患者中，38例手術(shù)即刻成功，2 例未成功的病例均為左側(cè)顯性旁道，其中一例因雙下肢動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲經(jīng)逆行主動(dòng)脈途徑消融導(dǎo)管無法到達(dá)二尖瓣環(huán)下，后穿刺房間隔在二尖瓣環(huán)上消融也未能阻斷房室旁道；另一例為A型預(yù)激伴房顫的患者，經(jīng)逆行主動(dòng)脈途徑于二尖瓣下消融未能阻斷房室旁道，后穿刺房間隔于二尖瓣上消融也未能阻斷房室旁道，并將消融導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端心大靜脈處標(biāo)測(cè)較心內(nèi)膜近，但放電亦未能阻斷房室旁道(考慮旁道偏心外膜面)，為手術(shù)安全故放棄繼續(xù)消融。所有AVNRT 均選擇下位法消融慢徑路，多選擇RAO 30°隨時(shí)判斷消融靶點(diǎn)與希氏束的距離，如要判斷消融導(dǎo)管與冠狀竇的關(guān)系則選擇LAO 45°。在38例手術(shù)即刻成功的病例中，隨訪18～30 個(gè)月無一例復(fù)發(fā)，究其原因可能是一方面與嚴(yán)格掌握消融終點(diǎn)并且消融時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院手術(shù)量不大，導(dǎo)管室空閑時(shí)間相對(duì)較多，對(duì)于顯性旁道消融成功后要觀察＞30 min，看旁道前傳是否再次恢復(fù)，對(duì)于左側(cè)旁道，因?yàn)槲覀兌噙x擇經(jīng)逆行主動(dòng)脈途徑在二尖瓣下消融，術(shù)后常規(guī)將消融導(dǎo)管送入左室心尖部刺激檢查旁道是否徹底阻斷。文獻(xiàn)表明，左心室刺激在診斷左側(cè)游離壁房室旁道以及判定經(jīng)左側(cè)旁路的室房傳導(dǎo)是否被徹底阻斷中有著重要價(jià)值[5]。另一方面該研究隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)療效判斷有一定的影響。術(shù)中術(shù)后隨訪無一例并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于預(yù)防血管穿刺的并發(fā)癥，穿刺股靜脈成功后我們不但要在透視下判斷指引導(dǎo)絲的走行，而且在植入鞘管之前都要預(yù)先通過6 F 的內(nèi)鞘，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，穿刺左鎖骨下靜脈成功后一定要讓指引導(dǎo)絲遠(yuǎn)端送入下腔靜脈后再送入鞘管。對(duì)于所有術(shù)后患者均要求家屬每間隔0.5 h按摩制動(dòng)的下肢，并且如果要穿刺股動(dòng)脈時(shí)盡量避免與股靜脈同側(cè)，這樣可減少下肢靜脈血栓的形成。對(duì)于AVNRT 的慢徑改良，多選擇在RAO 30°下放電，消融前先將希氏束電極放好，持續(xù)透視下放電消融，可以隨時(shí)判斷消融部位距離希氏束的距離，可以減少房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

近年，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平提升，射頻消融術(shù)技術(shù)得到完善，并且在臨床上得到廣泛應(yīng)用。應(yīng)用射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速具備成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。在患者治療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意如下事項(xiàng)：①術(shù)前護(hù)理：向患者和患者的家屬解釋手術(shù)的目的、意義和操作方法，緩解其緊張和害怕情緒，提高手術(shù)的自信心，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果。②術(shù)前準(zhǔn)備：幫助醫(yī)生進(jìn)行必要的化驗(yàn)，比如腎功能、出凝血時(shí)間、心電圖、心臟超聲及三大常規(guī)，做腹股溝、會(huì)陰部及雙鎖骨等相關(guān)部位的皮膚準(zhǔn)備。在練習(xí)床上排尿可以防止術(shù)后由于體位變化引起的排尿困難，術(shù)前要禁食水4 h，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐，術(shù)前要進(jìn)行碘檢查。導(dǎo)管室的預(yù)備：導(dǎo)管室內(nèi)要進(jìn)行紫外線消毒，各種導(dǎo)管、電極、急救、鎮(zhèn)靜劑及生理鹽水等。對(duì)儀器做功能檢查，包括負(fù)壓吸引器、氧氣瓶及除顫監(jiān)護(hù)儀等傳導(dǎo)性生理記錄儀，準(zhǔn)備阿托品、多巴胺等急救藥物。③術(shù)中配合：醫(yī)護(hù)人員輔助患者呈現(xiàn)最佳體位，同時(shí)對(duì)背部電極、心電監(jiān)護(hù)儀及多導(dǎo)電生理記錄儀等儀器進(jìn)行連接，給予其吸氧處理，在左下肢創(chuàng)建靜脈通道使通道保持通暢。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該完全熟悉手術(shù)操作程序，配合醫(yī)生完成治療護(hù)理工作，向其傳遞所需物品，遵循無菌操作原則，謹(jǐn)遵醫(yī)囑做好應(yīng)急搶救工作，在開展消融治療過程中，對(duì)患者意識(shí)、面色、呼吸及血壓等情況進(jìn)行密切檢查，觀察患者是否出現(xiàn)氣促、心悸、胸痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞、心臟穿孔氣胸等病癥的發(fā)生。同時(shí)，要密切關(guān)注患者的心電監(jiān)測(cè)，注意心率的變化，將電極導(dǎo)管插入心室會(huì)導(dǎo)致心律不齊，如果發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性心律不齊，要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。④術(shù)后護(hù)理：手術(shù)后，患者平躺，靜脈途徑患者臥床4～6 h，動(dòng)脈途徑患者臥床10～12 h，穿刺部位加壓，再用500 g 的沙袋進(jìn)行擠壓。在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，逐漸向下床運(yùn)動(dòng)過渡，在1 周之內(nèi)不能帶重物，給予心電監(jiān)護(hù)，特別是在24 h內(nèi)密切觀察有無頻發(fā)室早、室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，2 h 內(nèi)每15 min 測(cè)血壓、脈搏、呼吸及心率1次，2 h后每隔0.5 h測(cè)血壓1次和脈搏1次，3 d 內(nèi)定期復(fù)查1 次，注意有無心包堵塞、心律失常等并發(fā)癥。以便于及早發(fā)現(xiàn)和處置。術(shù)后要注意飲食，多喝水，避免術(shù)中出現(xiàn)低血糖，減少對(duì)比色劑的清除。要防止感染。⑤出院指導(dǎo)：3 d內(nèi)不要進(jìn)行激烈的運(yùn)動(dòng)，之后逐步恢復(fù)到平時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)，服用阿司匹林100 mg/d，1 次/d，持續(xù)1 個(gè)月，防止血栓的發(fā)生。在服用藥物的過程中要注意觀察口腔黏膜等出血傾向，消化道的情況。如果發(fā)生心悸、室上性心動(dòng)過速，需要做進(jìn)一步的心電圖檢查，在出院后1、3、6個(gè)月時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。