郭天祿 寇化洪 仇圣棠 魯 軍 龔小明

（四川省梓潼縣中醫(yī)院名中醫(yī)工作室，四川 綿陽 622150）

難治性反流性食管炎是臨床常見的難治性上消化道疾病，多認為其發(fā)病機制為食管下括約肌功能失調(diào)、胃液或混合腸液反流刺激等，引起食管黏膜炎性病變［1］。其主要臨床表現(xiàn)為燒心、胸骨后痛、反酸、噯氣、惡心、腹脹等癥狀，容易誘發(fā)包括食管癌在內(nèi)的多種并發(fā)癥［2］。目前臨床治療該病主要采用抑酸療法，但是仍有相當多患者的癥狀得不到明顯改善，病情持續(xù)發(fā)展，最終導致癌變。仲景名方旋覆代赭湯治療此病效果頗佳，但目前對于其功效的認識，多局限于和胃降逆、化痰下氣，無法全面反映此方治療難治性反流性食管炎的方證特點。因此，進一步探討難治性反流性食管炎的病因病機以及旋覆代赭湯治療該病的中醫(yī)機制，有利于中醫(yī)臨證水平的提高。

郭天祿（以下簡稱郭老），副主任中醫(yī)師，全國基層名老中醫(yī)，四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥學術(shù)傳承指導老師，首屆文昌名醫(yī)，郭氏內(nèi)科家傳第四代傳人；臨證50 余年，對于脾胃疾病，學驗俱豐。郭老法仲景而巧治疑難，遣經(jīng)方而屢起沉疴，其認為難治性反流性食管炎乃胃中諸物隨氣而往，沖而向上，逆而至咽，久久而得，禍根深種?！八膊　笔瞧渲匾C，旋覆代赭湯活血利水，當重而述之，故拋磚引玉，以饗同道。

1 水血共病是難治性反流性食管炎的重要病機

目前，難治性反流性食管炎多歸屬于中醫(yī)“吞酸”“呃逆”等范疇，多與情志不暢、久病失養(yǎng)、飲食失調(diào)、勞累過度相關［3］，以燒心、反酸、噯氣、惡心、胸痛為主要表現(xiàn)，基本病機為脾胃升降失司［4］。欲求升降有序，須正本清源。本于肝氣橫逆者，疏肝解郁，予以柴胡疏肝之類［5］；本于寒熱錯雜者，清熱散寒，可遣半夏瀉心之列［6］；本于食積氣郁者，行氣消食，保和三仙可用［7］；本于脾胃虛弱者，健脾和胃，四君參苓能參。此四者，醫(yī)者多有闡述，茲不贅言。然而“水血共病”是難治性反流性食管炎的重要病機，臨床醫(yī)家雖有提及，卻鮮有詳述。

水血以氣為樞，休戚相關?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，明言氣乃津液水谷所化；亦云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，曉喻氣乃精血之源。《素問·陰陽應象大論》記載：“氣歸精，精歸化……化生精，氣生形”，警示氣以化而生精。氣正能生津化血，氣病則水血兩困。難治性反流性食管炎，其本在“反”，禍在氣逆，氣行不得其道，氣化不循其常，以致津液漬為水瘀，變邪為害。而唐容川《血證論》記載：“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣。氣之所至，水亦無不至焉……總之，氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”，示水飲之病，求之于氣。清代吳瑭《溫病條辨·治血論》言：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”［8］，述血瘀之患，得氣自解，亦是此理。

水飲困中則升降不靈。脾胃居于中焦，一者升清，一者降濁，乃氣機升降之樞紐。脾胃斡旋不利，升降失序，升者不及，降者無力，氣逆而沖上，則燒心、反酸、噯氣、惡心諸癥皆起。然水飲瘀血盤踞中焦，結(jié)而不散，摶而不消，則為氣逆之肇。水飲，為體內(nèi)水液代謝失常，運化輸布障礙，水濕集聚于機體局部臟腑經(jīng)絡而發(fā)。胃者，水谷之海，水液必經(jīng)之道；水飲為患，胃首當其沖。誠如《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。水液入口，首入于胃，胃氣轉(zhuǎn)輸，精氣游溢，而后得脾之運化、肺之宣降、膀胱氣化滋布全身。胃安則水液各行其道，自擅其功。胃傷則水液無從以化，變邪釀禍；飲滯于胃，中氣不行，陰邪氤氳，陽氣不展。

水飲為患則氣衰血瘀。胃者，陽明之主，乃多氣多血之性。中焦氣機乖戾之證，水飲耗氣有責，瘀血內(nèi)停亦是主因。氣為血帥，血為氣府。血得氣而行，失氣則瘀。水飲傷氣在前，瘀血阻絡于后。舊血不去，新血難生?！督饏T要略》言：“血不利則為水”，清代唐容川《血證論》中記述：“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”“水病則累血”“血病而兼水”。瘀可化飲，飲可生瘀，飲瘀互摶，陽氣內(nèi)耗，虛者愈虛，實者愈實，升降難秉其常，自斡旋失司，抑或逆而向上，抑或停而阻中，而成“陽無所歸而不升，陰無所納而不降”［9］之態(tài)，聚于心下則胃脹痞滿不休，上逆口咽，則反酸噯氣時作。而飲瘀者，變化萬端，可郁久化熱，見燒心胃灼之候；能傷陽耗氣，現(xiàn)隱痛嘔吐之象。

2 水血共病中焦 亦為旋覆代赭湯之所主

旋覆代赭湯乃治療反流性食管炎的降逆第一方［10］，首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。此方由旋覆花三兩、人參二兩、生姜五兩、赭石一兩、炙甘草三兩、半夏半升、大棗十二枚組成。該方以生姜用量最重，配伍半夏半升，二者合用，乃取散飲降逆之效。誠如俞麟州言：“旋覆代赭湯重在胃虛夾飲，水氣上逆而作噫”。然人參、大棗、旋覆花、赭石四品共施，雖居降逆之效，確也是治血而為。

人參，味甘性溫，歸心、腎、肺、脾經(jīng)，益氣血、和津液、降逆氣、調(diào)脾胃。大棗，首載于《詩經(jīng)》［11］，明代李時珍《本草綱目》言：“棗，味甘、性溫，能補中益氣、養(yǎng)血生津”，明言其養(yǎng)血之功。而彭浩等［11］從當歸四逆湯的研究中發(fā)現(xiàn)，仲景治療血虛寒厥之證，大棗用量獨重，多達25枚之數(shù)；細究其因，大棗除具補氣健脾之效外，助營生血之功亦可見一斑。旋覆花，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其味咸，性溫，溫可通陽，咸入血分；南朝齊梁時的陶弘景在《名醫(yī)別錄》中，則謂其能通血脈、益色澤。清葉天士宗《金匱要略》療肝著之旨，以旋覆花通絡之功，行辛潤之用，悟出絡病治法。赭石，《長沙藥解》謂之入足陽明胃經(jīng)之藥；《名醫(yī)別錄》言其“養(yǎng)血氣……主血瘀、血痹”；《本草再新》稱其治血分去瘀生新。人參補氣之效驗，大棗補血之功顯，旋覆花通脈之力強，赭石化瘀之效著，四品并予，則氣血得養(yǎng)、水瘀得消、脈遂能通。而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯除具有促進胃動力以及抗炎作用以外［12］，一項重要作用便是促進血液循環(huán)、消除胃的組織水腫［9］。旋覆代赭湯不僅為胃虛痰阻所宜，治療水血共病更是效如桴鼓。

郭老臨床治療此疾，常以此方加減為用，重氣之用，著水血之化。若是伴有痛甚，則加九香蟲、刺猬皮。九香蟲，性溫味咸，善于行氣止痛；刺猬皮，味苦性平，功在化瘀止痛。如《本草便讀》記載“九香蟲……氣血雙宣”，并認為其“蠕動、氣香、味咸之物，似又能流通血脈耳”；《本經(jīng)逢源》謂：“猬皮……銳利破血也”。二者合用，則氣血兩顧、雙管齊下。若是反酸甚，則配浙貝母、煅牡蠣。浙貝母，性微寒味苦，能開郁；牡蠣，性寒味咸，主收斂。如《景岳全書·本草正》言浙貝母“最降痰氣，善開郁結(jié)”，《本草經(jīng)集注》言：“牡蠣……貝母為之使”；二者制酸之中，巧以治氣。若是噯氣甚，則遣紫蘇梗、枇杷葉。紫蘇梗，味辛性溫，能下氣化飲；枇杷葉，味苦性微寒，主降氣消痰。如《本草崇原》所述：“紫蘇?！鲗捴行袣?，消飲食，化痰涎。治噎膈反胃，止心腹痛”?！侗静菥V目》云：“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔”。二者齊施，降氣之中妙以化痰（飲）。

3 驗案舉隅

楊某，女，68 歲。2022 年1 月29 日就診。刻下癥：反酸、噯氣、胃脘作痛10余年，舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩、舌下脈絡曲張，脈弦。余無他癥。胃鏡下確診為反流性食管炎。求治多方，時效時庸，今來門診。診斷：西醫(yī)：難治性反流性食管炎；中醫(yī)：呃逆，水血互病、胃虛氣逆證。治法：化瘀蠲飲、補虛降逆。處方：旋覆花（包煎）10 g，赭石10 g，黨參15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大棗15 g，甘草3 g，浙貝母9 g，牡蠣（包煎）30 g，金錢草18 g，延胡索15 g，紫蘇梗15 g，枇杷葉10 g。共5 劑，水煎服450 mL，2 日一劑，每日3 次，每次150 mL。

二診：患者訴反酸、噯氣好轉(zhuǎn)，胃脘作痛仍甚，口渴，舌淡胖、略有齒痕、舌下脈絡曲張稍減、苔白稍膩，脈弦。處方：旋覆花（包煎）10g，赭石10 g，黨參15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大棗15 g，甘草3 g，浙貝母9 g，牡蠣（包煎）30 g，九香蟲10 g，刺猬皮10 g，紫蘇梗15 g，枇杷葉10 g。共10劑，水煎服450 mL，2日一劑，每日3次，每次150 mL。

三診：患者訴除胃脘隱痛外，諸癥皆去。舌淡苔薄白，脈弱。處方：旋覆花（包煎）10 g，赭石10 g，西洋參15 g，生姜15 g，姜半夏9 g，大棗15 g，甘草3 g，九香蟲5 g，刺猬皮5 g。共10 劑，水煎服450 mL，2 日一劑，每日3 次，每次150 mL。胃鏡復查：慢性淺表性胃炎。隨訪3個月未復發(fā)。

按語：“久病必瘀”“血不利則為水”“水血互病”乃難治性反流性食管炎的重要病機，旋覆代赭湯納降逆、活血、散飲、補虛為一體，對于久治不愈之難治性反流性食管炎頗有奇效。一診患者一派水血共患之象（飲重于瘀），處以旋覆代赭湯加減，重在散飲；二診時，訴口渴，示飲邪漸退而瘀血仍重，加九香蟲、刺猬皮；三診時，因久病而虛，氣陰兩虧，隱隱而痛，故將活血之品減量，易黨參為西洋參，以圖萬全。

4 結(jié)語

近年來，難治性反流性食管炎在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢［2］，水飲瘀血互結(jié)為該病的主要病機之一，而旋覆代赭湯治療此病的機制非僅僅補虛化飲，更勝在血水兩治。全面認識反流性食管炎的病機，多角度分析旋覆代赭湯對該病的治療機制，既有利于提高中醫(yī)的臨證診治水平，又可擴大旋覆代赭湯的治療范圍。