溫德樹李次發(fā)宋玲玲吳志武馬莉琴謝姚屹羅日向丘宇蘭曉艷黃妍菊

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多學科整合建設南寧市卒中平臺初探*

溫德樹①李次發(fā)①宋玲玲①吳志武①馬莉琴①謝姚屹①羅日向①丘宇①蘭曉艷①黃妍菊①

【摘要】本文通過對多學科整合及卒中中心建設國內外研究現狀的闡述，根據國內外最新卒中中心建設標準/指南，結合本院實際，在已經建立的卒中單元的基礎上探索通過整合多學科資源創(chuàng)建先進的腦卒中防治平臺。從卒中平臺建設基礎設施、組織體系建立和完善人員及設備的配置、標準化文件制定、診療技術的開展以及卒中平臺建設所取得的成果等多個方面進行了探討，對卒中平臺建設在南寧市乃至廣西全區(qū)綜合性醫(yī)院建立和運作的模式提出了初步構想和建設性的意見，從而探索出一條適合對南寧市衛(wèi)生系統(tǒng)卒中診斷和治療起到指導和示范作用意義的學科建設之路。

【關鍵詞】卒中平臺建設； 學科整合； 學科建設

①南寧市第三人民醫(yī)院 廣西 南寧 530003

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530003，China

腦卒中是一種常見且致死率、致殘率極高的疾病，是人類健康的頭號殺手。在我國，卒中已成為居民第一位死亡原因，成為嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。據英美聯(lián)合進行的循證醫(yī)學薈萃分析研究證明，目前治療腦卒中最有效的方法是卒中單元，在醫(yī)院中建立卒中單元治療腦卒中已成為歐美國家的共識[1-2]。本院開展卒中平臺建設，就是在卒中單元的基礎上，應用數字化技術建立卒中防治的技術信息平臺，實現腦卒中管理的實時化、數字化、可視化與精細化、“無縫式”連續(xù)化管理，從而探索出一條適合對南寧市衛(wèi)生系統(tǒng)卒中診斷和治療起到指導和示范作用意義的學科建設之路。

1 多學科整合與卒中中心建設現狀

近代整合醫(yī)學一詞起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，簡稱“CAM”，美國從80年代起就開始尋求多學科整合的嘗試并取得了成功[3-4]。1999年，國內也提出了整體醫(yī)療的新觀念，學科整合的思想才由此而生。2001年由北京天壇醫(yī)院建成了我國第一個正規(guī)的卒中單元，從此揭開了我國探索卒中單元建設的序幕[5]。本院于2004年將神經內外科合并后，應用組織化的醫(yī)療模式對腦卒中及重型顱腦損傷進行規(guī)范化治療的探索并取得了很好的臨床效果[6-7]。整合資源構建新的組織，將會成為未來醫(yī)學發(fā)展的潮流。

腦血管病是可防、可治性疾病。2000年，美國腦卒中協(xié)會探討了卒中中心的概念，并提出了兩種類型的卒中中心-初級卒中中心和高級卒中中心，探索并逐步完善了卒中中心的建設與認證體系[8]。而我國腦血管病流行分布地域差別較大，醫(yī)療體系復雜多樣，醫(yī)療質量良莠不齊，醫(yī)療資源分配不均。中國卒中整體服務水平相對于國外卒中中心還有相當大的差距，卒中中心建設是近幾年才引入我國的新的醫(yī)療模式，國內也僅僅是初步形成中國高級、初級卒中中心建設標準草案，尚未普遍開展卒中中心的建設[9]。因此亟待建立中國卒中中心網絡，規(guī)范卒中救治單位的準入標準，規(guī)范化改進醫(yī)療服務質量，對腦卒中患者進行規(guī)范化管理和治療，縮短患者住院時間、降低費用，給患者帶來真正的實惠，對構建和諧醫(yī)患關系具有積極推動作用。

2 南寧市卒中平臺建設的一些探索

如前所述，腦血管病的急救、防治與康復是一個高度組織化的管理體系。南寧市卒中平臺就是依據卒中中心的標準進行建設。卒中平臺的兩個主要目標是利用數字化技術提高治療水平和卒中防治標準化。本院于2013年6月申報南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃重大項目《南寧市卒中平臺建設》獲得批準立項，從此，本院采用數字化技術并參照《高級卒中中心建設標準》，對南寧市卒中平臺建設進行了一些有益的探索[9-10]。

2.1 基礎設施建設

2.1.1 數字化設備 購置并裝備了HIS醫(yī)院數字化管理系統(tǒng)，對腦卒中患者的信息進行數字、文字、圖像、語音等各種形式的處理和管理，并開展無線網絡數字化移動電腦查房。

2.1.2 病房設置 開設有卒中門診、神經科一區(qū)和二區(qū)病房，其中有卒中單元病房、神經內外科普通病房、重癥監(jiān)護搶救室、ICU、介入檢查治療室、康復治療室、神經電生理檢查室、神經生化檢查室、健康宣教室等。

2.2 整合高品質的醫(yī)療團隊 將神經內科、神經外科整合成一個一級臨床科室-神經科，建立卒中醫(yī)療小組，小組成員有：神經內科醫(yī)師、神經外科醫(yī)師、神經介入醫(yī)師、神經康復醫(yī)師和康復技師、理療師以及專業(yè)護士等[11]?？剖艺敝魅畏謩e由神經內、外科主任擔任，他們都具有本科學歷，主任醫(yī)師職稱，并且完成卒中培訓或血管神經外科培訓。神經內外科醫(yī)生大都具有神經病學相關專業(yè)碩士研究生或在職研究生學歷，形成了高品質的醫(yī)療團隊?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤?，團隊成員團結協(xié)作，為腦卒中患者提供了強有力的組織保證。

2.3 配置先進的設備 重癥監(jiān)護搶救室：配備有24 h中央腦電趨勢監(jiān)測儀；床旁自動多功能心電監(jiān)護儀、脈搏血氧自動監(jiān)測、血壓自動監(jiān)測、呼吸自動監(jiān)測；亞低溫治療儀、除顫器等監(jiān)測儀器和設備。康復治療室：配備有平衡系列、步行系列、上肢運動系列、下肢運動系列、全身運動系列、作業(yè)治療系列、功能評估系列、水療蒸浴系列、吞咽障礙治療儀等傳統(tǒng)與現代康復器材。神經電生理檢查室：配備有動態(tài)腦電圖、腦地形圖檢查儀及中央24 h腦電自動監(jiān)測儀。診斷、急救與支持設備：包括全身螺旋CT、大型C臂X光機、彩色B超、全自動大型生化檢查儀、TCD、便攜式遠程中央心電監(jiān)護儀及報警系統(tǒng)、全自動進口麻醉呼吸機及壁式中央供氧、負壓吸引系統(tǒng)。

2.4 制定卒中診治規(guī)范與流程 標準的診治規(guī)范是指導臨床醫(yī)療工作的指南，為此，本院編寫制定了一系列醫(yī)療流程和治療指南如《腦血管病防治指南》《神經內外科常見疾病診療常規(guī)》《神經科診療技術操作規(guī)范》《腦出血、TIA治療臨床路徑》《腦血管病介入診斷治療圍手術期處理及相關并發(fā)癥防治預案》《康復治療規(guī)范》《神經系統(tǒng)常見疾病護理常規(guī)》等治療、護理、康復指南及診療路徑。收集整理了《＜中國腦血管病防治指南＞文獻匯編》《＜動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入診斷治療指南＞文獻匯編》及《＜缺血性腦血管病介入診斷治療指南與專家共識＞文獻匯編》；編寫并出版發(fā)行了《腦卒中健康教育手冊》一書。

2.5 開展先進的診療技術 卒中平臺建設的目的就是要利用先進的醫(yī)療技術來改善急性卒中患者的醫(yī)療質量。神經內外科醫(yī)生24 h值班，從患者就診，通過影像學檢查，迅速區(qū)分卒中的類型和程度，盡早決定手術或保守治療方案，各專業(yè)小組積極配合，分秒必爭，使患者的治療形成良性連鎖效應，安全過渡到恢復期，從而形成急救的綠色生命通道。

2.5.1 神經內科醫(yī)生急診值班（24 h/7 d） 針對急性腦栓塞/腦梗死患者超早期（6 h內）行靜脈溶栓、動脈溶栓；同時進行腦保護、降顱壓、調控血壓和血糖、實施重癥監(jiān)護、早期亞低溫治療、神經營養(yǎng)藥、催醒藥的應用、防治并發(fā)癥等綜合治療。

2.5.2 神經外科醫(yī)生24 h/7 d全天候應診 根據患者病情開展腦出血鎖孔開顱血腫清除術、顱內血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術、大骨瓣開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術；大面積腦梗死標準大骨瓣開顱減壓術、AVM切除術、腦脊液腦室分流術、側腦室穿刺外引流術、腰大池置管引流加腦脊液置換術等。

2.5.3 神經介入醫(yī)生隨時聽診 開展全腦血管造影術（DSA）、動脈內介入溶栓、血管內介入治療血管痙攣、顱外血管支架/血管成形術、AVM栓塞術及動脈瘤彈簧圈填塞術等介入診斷治療。

2.5.4 危重患者的監(jiān)護 危重患者的監(jiān)護由經過卒中重癥監(jiān)護專業(yè)培訓具有中級以上職稱的護師24 h值班。急危重癥患者進入搶救室后，立即評估病情，測量生命體征，為患者進行心電圖、脈搏血氧、血壓、呼吸自動監(jiān)測和體溫監(jiān)測，建立特別護理記錄單及護理計劃單，建立靜脈通路，及時送檢血生化、血常規(guī)，并遵醫(yī)囑治療。垂?；颊呒皶r轉ICU救治。

2.5.5 康復訓練與治療 康復治療是急救治療和長期治療的一個重要組成部分，在收治患者的病情穩(wěn)定后馬上進行[11]?？祻托〗M成員有曾經到北京中國康復醫(yī)學研究中心經過培訓的康復醫(yī)生（包括物理、作業(yè)、語言康復師）和經過培訓的吞咽障礙及營養(yǎng)障礙管理醫(yī)師。神經康復醫(yī)師首先給予患者康復評估和制定個體化階段康復方案，康復技師給予理學治療（PT），作業(yè)治療（OT），語言訓練，電、磁療，針灸，推拿按摩等康復訓練與治療。

2.5.6 各輔助科室（放射科、心電B超室、檢驗科、介入導管室、麻醉手術室）24 h/7 d全天候應診，卒中患者優(yōu)先檢查頭顱CT（到院20 min內隨時進行掃描）；隨時進行顱外血管雙功能超聲、TCD、CT血管成像/造影、經股動脈穿刺腦血管造影（DSA）、經胸超聲心動圖、實驗室檢查（全血細胞計數、血生化、快速凝血試驗）、心電圖、胸片等各項目的檢查。

3 多學科整合建設卒中平臺取得的成果

神經內外科的整合，使腦血管病的治療最終實現專病?？苹?、治療綜合化、內外一體化，經過整合后的神經科已經形成了初步的品牌效應，在南寧地區(qū)乃至廣西東南部都有不小的知名度，被評選為“南寧市醫(yī)學特色?？啤?。卒中平臺的建設不僅提高了醫(yī)療質量，促進了人才的培養(yǎng)，推進了新技術的引進，而且使學科建設也得到了長足發(fā)展，醫(yī)院的技術力量得到極大增強。

3.1 臨床效果、醫(yī)療質量得到提升 2014年科室收治患者1918例，比2005年的556例增長244.96％；平均病床使用率由2005年72.9％，提高至2014年137％；業(yè)務收入由2005年的308.1萬元提高到2014年的2550.33萬元。死亡率由2005年的5.22％ （29/556）下降至2014年的1.36％（26/1918）；臨床治愈好轉率提高，致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率降低[12]。

3.2 人才培養(yǎng)的平臺 本科2008年9月申報的《神經內外科整合及康復的診療緊缺人才培養(yǎng)》項目被列為2008年度南寧市專業(yè)化人才培養(yǎng)重點計劃項目，培養(yǎng)目標是神經內外科和康復診療技術及組織化醫(yī)療管理人才，獲得南寧市人才培養(yǎng)專項資金資助4萬元。通過選送到國內和省內先進的醫(yī)療機構進修學習、自學考試及送讀在職研究生等辦法，為人才的培養(yǎng)提供了極好的成長平臺，以此全面提升個人綜合素質和解決臨床實際問題的能力。目前，本科有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師及副主任護師共4名，4名主治醫(yī)師均已接受碩士研究生或在職研究生的培養(yǎng)并取得了相關的學歷，全部住院醫(yī)師均已報讀在職研究生。

3.3 臨床科研成果累累 2013年，本院實現了市廳級重大課題零突破，《南寧市卒中平臺建設》獲得南寧市重大科研項目立項；2014年又取得了歷史性飛躍，神經科歷年共獲得6項南寧市自然科學基金項目資助，2項廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳（自籌）自然基金項目。其中3項科研成果獲得南寧市科學技術進步獎三等獎，2項獲得廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎三等獎。在國內省級以上期刊發(fā)表論文68篇。

3.4 信息技術得到極大增強 裝備HIS醫(yī)院數字化管理系統(tǒng)，實行醫(yī)療全過程的信息化管理，是南寧市卒中平臺建設的核心。信息化的運用，為卒中平臺建設提供了有力的信息和管理支持，在此基礎上，創(chuàng)建一個具有全國先進水平和自主知識產權的腦卒中數據庫，為腦卒中的篩查、防治、康復、科研、教學及健康教育提供有力支撐和便利。先進的無線移動電腦查房系統(tǒng)的建立，使科室管理登上新臺階，進入數字化管理和無線移動查房新時代，成為南寧市及廣西防治卒中的人才培養(yǎng)基地和示范點。

綜上所述，本院通過神經內外科的整合，以此為基礎探索卒中中心的建設，推動了學科的建設和發(fā)展，從而提高了醫(yī)療質量，提高了人才隊伍建設，提高和改善了科研環(huán)境，形成了學科特色。通過整合多學科資源創(chuàng)建先進的腦卒中防治平臺，為腦卒中患者提供院前急救、住院治療（藥物、手術、介入及康復治療）、整體護理、健康宣教、社區(qū)醫(yī)療與康復等從院前急救到住院治療，再到社區(qū)康復、二級預防全過程、全方位的立體診療“一站式”服務。尤其是卒中數據庫的建立，為腦卒中的篩查、防治、康復、科研、教學及健康教育提供有力支撐和便利，從而實現了腦卒中管理的實時化、數字化、可視化、精細化、“無縫式”連續(xù)化管理，進一步促進腦卒中的規(guī)范化防治，提高腦卒中的診療水平，有利于向大眾普及腦卒中防治知識，最終達到降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、致殘率和復發(fā)率的目的，進一步縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，提高治愈好轉率，讓患者回歸家庭，回歸社會，減輕患者本人及社會的負擔，構建和諧的醫(yī)患關系。

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Preliminary Exploration of Multidisciplinary Integration in the Construction of Stroke Platform in Nanning

/WEN De-shu，LI Ci-fa，SONG Ling-ling，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：122-125

【Abstract】Through the multidisciplinary integration and the present situation of domestic and foreign researches in the construction of stroke center，according to the domestic and foreign latest standards/guidelines for the construction of stroke center and combining the reality of our hospital，this article is to explore the establishment of advanced platform for the prevention and treatment of cerebral apoplexy through integration of multi-disciplinary resources on the basis of the established stroke unit.This article explores the aspects of infrastructure platform construction of stroke，establishment of organization system，establishment and perfection of the configuration of personnel and equipment，making of the standardized documents，development of the diagnosis and treatment technology，achievements of platform construction of stroke and some other aspects.We put forward the preliminary ideas and constructive suggestions for the set up and operation mode of the platform construction of stroke in the general hospital of Nanning and the whole district of Guangxi so as to explore a suitable road for the subject construction which plays a guiding and exemplary role in the diagnosis and treatment of stroke in Nanning city health system.

【Key words】Construction of stroke platform； Discipline integration； Discipline construction

收稿日期：（2015-09-26） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.036

通信作者：李次發(fā)

*基金項目：南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃、創(chuàng)新計劃重大項目（20133138）