馬寧++賈科++蔡菁菁++徐俐穎++胡宇琪++褚淑貞

摘要：主要闡述了南京市分級診療現(xiàn)階段的成果，總結(jié)了當前南京推進分級診療制度建設(shè)的現(xiàn)狀以及面臨的現(xiàn)實困難，在借鑒國外建立分級診療制度的經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情，從增加基層優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生、提高政策的可操作性以及提升社會客體的監(jiān)督三個方面提出了相應(yīng)對策建議。

關(guān)鍵詞：分級診療；制度進展；對策建議

中圖分類號：F2

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.15.009

0引言

建立完善的分級診療制度體系是大勢所趨，全國各地都在如火如荼地開展以分級診療為依托點的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革措施。國務(wù)院相關(guān)部門近些年密集出臺就分級診療制度的實施相應(yīng)政策。2009年進行新醫(yī)改。2013年，黨的十八屆三中全會審議通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》的通知，提出了通過“完善合理分級診療模式”以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新方案。2014年，李克強總理在十二大會議上的政府工作報告中提出“健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)”。同時在2015年9月底國家衛(wèi)計委有關(guān)負責人表示：分級診療制度將在兩年內(nèi)逐步完善，預(yù)計到2020年，“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式將全面確立。

隨著醫(yī)改的深化與分級診療及雙向轉(zhuǎn)診實施的不斷推進。截止到2016年6月底，根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)目前已達98.9萬個。

江蘇省是傳統(tǒng)的醫(yī)藥大省，為積極響應(yīng)國家要求，將作為省會的南京市樹立為本省醫(yī)改的重點城市，結(jié)合本地實際，在深化公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)上，積極探索和構(gòu)建分級診療制度，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，促進醫(yī)療資源的高效利用。

1南京市構(gòu)建分級診療制度的成果

南京市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)開展了近10年。2006年，南京市衛(wèi)生局發(fā)布《關(guān)于開展社區(qū)首診制及雙向轉(zhuǎn)診試點工作的通知》，要求部分公立二級以上醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，這標志著南京分級診療制度的開端。2008年，南京市出臺《南京市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，《規(guī)劃》要求逐步建設(shè)形成資源布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。2012年，南京要求各社區(qū)覆蓋建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時要求省市三甲醫(yī)院選擇數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生中心組成醫(yī)療聯(lián)合服務(wù)體，這標志著南京分級診療制度進入實際操作的新階段，這也是南京分級診療制度的重大創(chuàng)新點。2016年，圍繞政府工作報告的相關(guān)內(nèi)容，江蘇省衛(wèi)計委表示將擴大基層首診試點，推進社區(qū)醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。

2012年南京市政府在醫(yī)療衛(wèi)生上財政投入45.34億元，2013年投入46.52億元，2014年投入60.23億元，2014年新增投入金額是2013年新增投入的3.68倍左右。南京市在財政上的大力投入使得南京市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量和相關(guān)的衛(wèi)生人員在逐年上升，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的數(shù)量從2012年的603家增長到2013年的635家，基層衛(wèi)生人員從2013年的8821人增長到2014年的9429人。

通過增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生人員的數(shù)量以及建立以省市三甲醫(yī)院為中心的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為輻射點的醫(yī)療聯(lián)合體，來達到醫(yī)療資源的合理分布，并進一步確保分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的實施。從2013年和2014的病床使用率上來看，醫(yī)院的病床使用率由92.1%下降到86.1%，總體下降6%，衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的病床使用率從44.7%上升到46.3%，總體上升1.6%。但從就診人次占總就診人次來看，2012年醫(yī)院就診人次占比59.50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比38.42%；2013年醫(yī)院就診人次占比61.65%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比36.84%；2014年醫(yī)院就診人次占比64.10%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診人次占比34.70%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率增加而就診人次下降，醫(yī)院病床使用率下降而就診人次增加的情況說明，南京市的分級診療取得了一定成效，但其中的基層首診制剛性不足并且在其它方面的實施中存在著一定問題。如“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”，在2015年秦淮區(qū)中華門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向上轉(zhuǎn)診的病人有1000多例，但上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的病人為零。

2南京市分級診療工作推行緩慢的原因分析

南京市目前的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的主要問題如下。

2.1南京市各級醫(yī)療機構(gòu)資源分布不均、存在兩極分化現(xiàn)象

分級診療多根據(jù)各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模進行分級，使病人在基層社區(qū)醫(yī)院，中層區(qū)縣醫(yī)院和高級省市醫(yī)院中流轉(zhuǎn)，合理利用醫(yī)療資源。然而這樣的設(shè)想受到醫(yī)療機構(gòu)自身的限制，基層社區(qū)醫(yī)院多依賴政府的差額補貼，而經(jīng)費不足致使基層醫(yī)生素質(zhì)較低，儀器設(shè)備老化嚴重，誤診率高，病人的信賴度低。中級醫(yī)院醫(yī)術(shù)水平相對不高，且由于盈虧自負的財政政策，為減少病人流失，協(xié)助病人轉(zhuǎn)院時態(tài)度消極。大型省市醫(yī)院作為全市，甚至全省的醫(yī)療頂尖機構(gòu)，接受大量的疑難重癥病人，床位緊張無法辦理住院的同時也加重了門診費用，使病人無法順利上轉(zhuǎn)。

2.2政策可操作不強，落地困難

目前南京市已出臺的多項專項法規(guī)，大力推動醫(yī)改。其中不乏對基層首診以及雙向轉(zhuǎn)診的明確規(guī)定，如城鎮(zhèn)醫(yī)保居民強制社區(qū)首診，發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，縮減大醫(yī)院門診，增加基層社區(qū)醫(yī)院的人才引進等。然而，作為一項新興的改革，政策中仍有些許不足，大部分文件原則性過強，而操作性弱，缺少對雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診模式、轉(zhuǎn)診標準、轉(zhuǎn)診的流程和對雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管措施等的明確規(guī)定。缺少統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準和流程，無法確保雙向轉(zhuǎn)診機制規(guī)范的進行；缺乏明確的政策約束，上級醫(yī)院對于下轉(zhuǎn)患者的積極性較差，勢必會引起下轉(zhuǎn)動力不足。所以相關(guān)政策、法規(guī)的滯后和不健全將會影響到雙向轉(zhuǎn)診機制的順利運行。

2.3缺少社會客體的監(jiān)督

市、區(qū)衛(wèi)生局在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及城市醫(yī)院中未設(shè)有專門的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診管理人員，缺少了社會客體對首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管，使診療機制未能及時確立多維度的監(jiān)管主體。此外，由于醫(yī)療技術(shù)水平的無法統(tǒng)一，對首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管指標也難以確定。同時因監(jiān)管缺乏針對性，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)其它部門均設(shè)置考核日期，而對首診與轉(zhuǎn)診卻沒有定期的考核以確保機制有效運行。

2.4未通過多手段政策綜合報銷

這一問題主要集中在醫(yī)保報銷比例上，根據(jù)南京市職工醫(yī)保報銷標準，二級醫(yī)院的起付標準500元，個人自付比例3%；三級醫(yī)院起付標準1000元，個人自付比例7%。以住院總費用16000，個人自理費用950元為例，兩者差距1047元，占總醫(yī)療費用的6.54%。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的發(fā)布《2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，扣除價格因素，全國居民人均可支配收入實際增長7.4%。兩者相較，可以看出目前南京市的分級醫(yī)院收費并沒有拉開明顯差距，體現(xiàn)不了基層醫(yī)院在節(jié)約醫(yī)療費用方面的優(yōu)勢。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢難以凸顯，硬件明顯不足的情況下，患者出于對不熟悉事物的從眾心理，更多選擇直接到大醫(yī)院就診，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診難以開展。

3國外分級診療的啟示

國外分級診療的起源較早，在1945年，英國就出臺《國家衛(wèi)生服務(wù)法》并于1948年建立國家衛(wèi)生服務(wù)體系，隨后建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律體系，完善了全科醫(yī)生制度，促使了轉(zhuǎn)診制度的產(chǎn)生。二戰(zhàn)后，經(jīng)濟逐漸恢復(fù)，各國政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不斷加大投入，使得世界人口健康水平得到了顯著提高，但醫(yī)療資源配置的矛盾也逐漸凸顯出來。雙向轉(zhuǎn)診因其將有限的醫(yī)療資源進行最大化的配置的特點，受到了各發(fā)達國家的廣泛青睞。

3.1美國的分級診療

美國的醫(yī)療服務(wù)體系是通過市場以分配醫(yī)療資源的。聯(lián)邦內(nèi)的整體醫(yī)療服務(wù)資源可以大致分為兩個等級，第一個等級是由家庭醫(yī)生組成；第二個等級是有各種形式的公立、私立醫(yī)院組成。家庭醫(yī)生的主要行醫(yī)場所是其私人開班的社區(qū)服務(wù)醫(yī)院，這樣的基層醫(yī)療單位的主要任務(wù)是負責該醫(yī)院所在社區(qū)的居民的日常健康咨詢保健和初次疾病診斷；能提供更高級別的診斷和治療服務(wù)的是?？漆t(yī)生醫(yī)院。在整個醫(yī)療診斷過程中，保險公司扮演了市場的“無形的手”的角色。美國的醫(yī)療保健管理體系由醫(yī)療保險計劃方（保險公司）和醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)）雙方共同進行，通過經(jīng)濟刺激及各項條款調(diào)控供需雙方。在美國，大約有42%的人通過雇主購買保險，10%的個人獨立購買醫(yī)療保險，還有47%的國民使用公共醫(yī)療保險計劃，這顯示出醫(yī)療保險在美國舉足輕重的地位。幾乎所有的大型企業(yè)都會為員工購買醫(yī)療保險，雇主可以通過為員工單獨購買商業(yè)醫(yī)療保險提供醫(yī)療保障，一方面可以作為員工福利，另一方面也能抵免稅收，減少企業(yè)開支。

3.2英國的分級診療

英國于1948年成功建立了英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）。NHS主要分為兩部分，一是由全科醫(yī)生和護士所提供的社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)，包括健康咨詢，開處方藥以及小型手術(shù)等基本醫(yī)療服務(wù)；二是經(jīng)由全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，由?？漆t(yī)生負責為較為重大疾病的患者，提供的專業(yè)醫(yī)療以及緊急事故處理等。

當患者需要診治時，先由全科醫(yī)生進行初步診療，全科醫(yī)生將患者的疾病進行分類梳理，將常見病，多發(fā)病等留在基層治療。在出現(xiàn)一些疑難雜癥或有必要進行轉(zhuǎn)診的情況時，全科醫(yī)生簽發(fā)轉(zhuǎn)診單，將患者向上層的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。對于上級一些?？漆t(yī)生也束手無策的重癥患者，則進一步轉(zhuǎn)至第三級的醫(yī)療機構(gòu)，進行更加專業(yè)化，系統(tǒng)化的診治。經(jīng)過治療后，患者再由上層醫(yī)院逐層最終轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處，由全科醫(yī)生負責其后續(xù)的康復(fù)。

3.3日本的分級診療制度

日本的分級診療制度采用的是分級醫(yī)療圈的做法，主要的形式是設(shè)定三級分級醫(yī)療圈，醫(yī)療圈內(nèi)對醫(yī)療機構(gòu)進行分級分類，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)對病床功能進行分級分類的做法。三級醫(yī)療圈中一級醫(yī)療圈為基層醫(yī)療服務(wù)，為居民提供方便門診服務(wù)；二級醫(yī)療圈主要提供門診和住院服務(wù)；三級醫(yī)療圈提供高級別的門診治療和住院服務(wù)。日本民眾除了通過門診轉(zhuǎn)診外沒有其他門診服務(wù)。同時，日本通過建立相應(yīng)的法律制度和財政補償制度，鼓勵、支持和保障社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。日本的人口密度遠高于我國，對于我國這樣一個人口大國來說有非常好的借鑒價值。

4對策措施

4.1增加基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)生

為緩解當下基層醫(yī)師素質(zhì)較低，人數(shù)較少的問題，可仿效《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》，制定關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)法規(guī)，以解燃眉之急。同時，江蘇省高校眾多，可在省內(nèi)醫(yī)藥類院校率先進行全科醫(yī)生相關(guān)專業(yè)的試點，以為后期人員儲備。

4.2增強政策可操作性

深入調(diào)研，結(jié)合各區(qū)各縣實際情況，分別制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標準和流程，通過增派指標，增加醫(yī)院的積極性。同時，改變醫(yī)保報銷比例，加大各級醫(yī)院間的報銷梯價，并增加對社區(qū)特色衛(wèi)生服務(wù)項目的醫(yī)保報銷。

4.3增加社會客體的監(jiān)督

在市、區(qū)衛(wèi)生局在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及城市醫(yī)院中設(shè)置專門的基層首診及雙向轉(zhuǎn)診管理人員，增加社會客體對首診與轉(zhuǎn)診的監(jiān)管，使診療機制能及時確立多維度的監(jiān)管主體，定期考核確保首診與轉(zhuǎn)診機制有效運行。

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