蘇浩淵　王剛　錢利強(qiáng)　沈根?！「呷?/p>

【摘要】目的：探討腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析我院64例膽囊良性疾病合并慢性闌尾炎患者，腹腔鏡下同時(shí)行膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)，觀察其臨床療效。結(jié)果：手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，其中A組術(shù)后膽漏1例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院，隨訪6個(gè)月，效果滿意。結(jié)論：腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)具有安全、可靠、快捷、創(chuàng)傷少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；闌尾切除術(shù)；聯(lián)合

膽囊良性病變（結(jié)石、息肉）和闌尾炎是普外科的常見疾病，傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合當(dāng)今微創(chuàng)外科發(fā)展潮流。隨著腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在普通外科的應(yīng)用也不斷增多?，F(xiàn)選取我院2010年10月～2014年10月，膽囊良性病變合并慢性闌尾炎64例，采取腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)的患者，進(jìn)行如下報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般臨床資料

選取我院2010年10月-2014年10月64例膽囊良性病變合并慢性闌尾炎患者，根據(jù)自愿原則，行腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)；其中，術(shù)前B超提示為膽囊結(jié)石患者行MRCP排除膽總管結(jié)石，息肉患者行增強(qiáng)CT排除惡性可能。慢性闌尾炎患者術(shù)前行鋇劑灌腸，明確診斷。男性30例，女性34例，年齡24-68歲，平均（43.6±16.3）歲，術(shù)前評(píng)估心肺功能無(wú)明顯手術(shù)禁忌，圍手術(shù)期血壓、血糖控制良好；其中，A組膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎合并慢性闌尾炎18例；B組膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎合并慢性闌尾炎患者30例；C組膽囊息肉合并慢性闌尾炎患者16例；術(shù)后病理證實(shí)，無(wú)惡變。

1.2手術(shù)方式

患者取平臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于臍孔下緣作弧形切口，開放置入10mm Trocar，建立人工氣腹，該孔置入監(jiān)視鏡，劍突下2cm處做10mm切口，為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下3cm處和平臍右腹直肌外緣處分別做5mm切口為輔助操作孔。首先，常規(guī)行膽囊切除術(shù)，取頭高腳低15°、左傾位30°，解剖膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管、肝總管及膽總管，確立三管關(guān)系后，以鎖扣分別夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，電鉤切除膽囊，膽囊標(biāo)本暫置于肝臟表面。改頭低腳高15°，左傾位30°，將主操作孔與監(jiān)視孔互換，經(jīng)右中腹Trocar置入無(wú)損傷分離鉗提起闌尾頭部，（如遇操作困難，可在臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)加作切口，置入5mm Trocar作操作孔）暴露闌尾系膜，用超聲刀離斷系膜，闌尾動(dòng)脈予鎖扣夾閉，暴露闌尾殘端視情況行荷包包埋，將闌尾一同置入標(biāo)本袋，自劍突下Trocar取出。常規(guī)放置右肝下引流管，必要時(shí)放置盆腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間，所有患者隨訪6個(gè)月，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPASS 17.0加以統(tǒng)計(jì)及處理，計(jì)量資料采用Mean±SD。

2結(jié)果

64例患者均成功施行腹腔鏡下膽囊聯(lián)合闌尾切除術(shù)，A組手術(shù)時(shí)間49～81min，平均（64.8±12.6）min，術(shù)中出血量9～43ml，平均（26.8±13.6）ml，術(shù)后排氣時(shí)間8～25h，平均（14.3±8.3）h，住院時(shí)間4～8d，平均（5.5±1.6）d；其中，1例患者術(shù)后少量膽漏，經(jīng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，保守治療后好轉(zhuǎn)出院；B組手術(shù)時(shí)間40～75min，平均（54.8±13.4）min，術(shù)中出血量5～39ml，平均（21.6±14.5）ml，術(shù)后排氣時(shí)間7～21h，平均（12.2±6.8）h，住院時(shí)間4～7d，平均（5.4±1.1）d。C組手術(shù)時(shí)間39～70 min，平均（50.8±12.6）min，術(shù)中出血量5～35ml，平均（18.8±12.4）ml，術(shù)后排氣時(shí)間6～19ll，平均（11.3±6.1）h，住院時(shí)間4～7d，平均（5.1±1.2）d。患者術(shù)后第一天可進(jìn)食少量流質(zhì)，手術(shù)成功率100%，其中，僅A組1例患者術(shù)后少量膽漏，考慮毛細(xì)膽管膽漏可能，經(jīng)延長(zhǎng)拔管至第4天，好轉(zhuǎn)出院；（表1）。

3討論

腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)（combined laparoscopic surgery，CLS）是指在腹腔鏡手術(shù)時(shí)一并行2種或者2種以上手術(shù)的方式，腹腔鏡手術(shù)的靈活機(jī)動(dòng)性為患者多個(gè)病灶的同時(shí)處理創(chuàng)造了絕佳的條件；CLS應(yīng)遵循先清潔后污染的手術(shù)次序。就本組研究來看，分離膽囊床時(shí)若不慎傷及膽囊壁，相對(duì)于闌尾、腸道的污染，膽汁的污染程度較輕，故本組手術(shù)均采取先行腹腔鏡下膽囊切除后再行闌尾切除的順序。術(shù)后常規(guī)放置右肝下引流管，一般于術(shù)后第二日拔除引流管。引流管的放置，雖然增加了病人的疼痛、不適感，但筆者認(rèn)為腹腔引流管可有效觀察術(shù)后引流液的色澤、性質(zhì)以及引流量，有利于術(shù)者早期對(duì)出血、膽漏、糞漏的判斷，評(píng)估患者術(shù)后病情恢復(fù)情況，并爭(zhēng)取盡量早期干預(yù)。本組64例LCA手術(shù)中，均完整切除病灶，僅A組1例患者術(shù)后出現(xiàn)少量膽漏，無(wú)明顯腹膜刺激征，經(jīng)延期拔管后恢復(fù)，考慮與患者正處急性炎癥期，膽囊壁水腫明顯，局部解剖不清，毛細(xì)膽管膽漏可能；所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)其它相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)療效確切。

對(duì)于初期開展CLS的術(shù)者，應(yīng)做的認(rèn)真、細(xì)致，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也要不斷加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練和知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高手術(shù)質(zhì)量；特別是對(duì)膽囊急性炎癥期的患者，尤應(yīng)注意膽囊三角區(qū)的解剖，精細(xì)操作，降低術(shù)后膽漏及出血的發(fā)生率。

LCA是較為常見的腹部聯(lián)合手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：

（1）CLS較為容易地在全腹腔進(jìn)行操作，可同時(shí)處理相距較遠(yuǎn)及不在同一象限的病灶，優(yōu)勢(shì)較為突出。

（2）避免重復(fù)檢查、麻醉及相關(guān)手術(shù)耗材，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患者痛苦。

（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可早期開放飲食、下床活動(dòng)、縮短住院時(shí)間。

（4）LCA對(duì)高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多的患者，較為適用；

總之，LCA體現(xiàn)了腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，它是安全可行的。但是，仍存在一定技術(shù)操作難度，在實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)癥，遵循外科基本的治療原則；在基層以及縣市級(jí)醫(yī)院中，值得進(jìn)一步推廣及運(yùn)用。

（通訊作者：高泉根）