黃玉華 魏雪棟 錢(qián)春婭 浦金賢 侯建全

摘要：目的：探討PBL教學(xué)模式在泌尿外科疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：采用同期對(duì)照研究分析比較了49名接受LBL和53名接受PBL模式教學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀七年制學(xué)生在泌尿外科疾病臨床教學(xué)效果上的差異。結(jié)果：接受PBL模式教學(xué)組的學(xué)生教師滿(mǎn)意度評(píng)分顯著高于LBL模式教學(xué)組（P=0.005）。前組學(xué)生的病例分析考察評(píng)分（包括疾病診斷能力和治療方案選擇能力）也顯著高于后組學(xué)生（P=0.006，P=0.022）。此外，PBL教學(xué)模式下的學(xué)生對(duì)教師滿(mǎn)意度也顯著高于LBL教學(xué)模式（P=0.002）。結(jié)論：PBL教學(xué)模式在泌尿外科疾病的臨床教學(xué)中具有良好的效果，值得繼續(xù)完善和推廣。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式；泌尿外科疾?。慌R床教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）36-0162-03

醫(yī)學(xué)是一門(mén)來(lái)源于實(shí)踐，再回歸到實(shí)踐的應(yīng)用性科學(xué)。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)代化始于上世紀(jì)80年代，主要通過(guò)以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture based learning，LBL）教授學(xué)生理論知識(shí)[1]。學(xué)生再通過(guò)臨床見(jiàn)、實(shí)習(xí)將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能應(yīng)用于臨床。但這種教育方法往往導(dǎo)致學(xué)生只重視對(duì)書(shū)本知識(shí)的死記硬背，而缺乏實(shí)際臨床診療思維和分析解決問(wèn)題的能力[2]。鑒于此，我國(guó)上世紀(jì)末開(kāi)始探索問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem based learning，PBL）在醫(yī)學(xué)高等教育中的應(yīng)用，但目前仍處于初級(jí)階段。筆者通過(guò)多年努力，成功將PBL模式應(yīng)用于泌尿外科臨床教學(xué)并取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、對(duì)象與方法

（一）教學(xué)對(duì)象

選取2014—2017年間蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本碩連讀七年制大四（臨床實(shí)習(xí)期）學(xué)生為研究對(duì)象。每一年級(jí)選取一個(gè)班，分兩組，每組12—14人，分別接受LBL和PBL教學(xué)。均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師/講師分期承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)。

（二）教學(xué)方法

1.教學(xué)條件。教材以人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中泌尿外科學(xué)部分為主結(jié)合其他教材。其他包括多媒體示教室、道具及PPT課件等。

2.LBL教學(xué)步驟。采用經(jīng)典的“預(yù)習(xí)—聽(tīng)課—復(fù)習(xí)—考試”四段式教育法教學(xué)，具體如下：（1）上課前要求學(xué)生根據(jù)教學(xué)計(jì)劃預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容；（2）課堂教師采用多媒體并結(jié)合HIS、PACS等系統(tǒng)向?qū)W生教授疾病理論知識(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生接觸病人了解疾病情況；（3）教師總結(jié)，學(xué)生討論，復(fù)習(xí)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)；（4）采用筆試及回答問(wèn)題的方式考查學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。

3.PBL教學(xué)步驟。采用“教師提出問(wèn)題—學(xué)生查找資料—討論學(xué)習(xí)—分析整理、解決問(wèn)題”的教育方法，具體如下：（1）教師通過(guò)PPT、真實(shí)患者病例、住院患者展示的方式引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，并匯總；（2）學(xué)生自行查找資料、書(shū)籍等；（3）以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)對(duì)前一次所提問(wèn)題進(jìn)行分析和討論；（4）結(jié)合實(shí)際病例，由學(xué)生提出解決方案，教師分析其中不足并進(jìn)行修正。

（三）教學(xué)效果評(píng)估

采用教師和學(xué)生雙向評(píng)價(jià)的方式評(píng)估教學(xué)效果。教師根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，如課堂活躍程度、對(duì)問(wèn)題思考的積極程度、語(yǔ)言表達(dá)能力、觀(guān)察力等進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)通過(guò)病例分析問(wèn)答的方式評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)疾病診療知識(shí)的掌握程度。學(xué)生根據(jù)教師授課的趣味性、知識(shí)性、易懂程度和滿(mǎn)意度對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估均為100分制。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Graphpad Prism 6.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）接受LBL和PBL教學(xué)的學(xué)生一般情況比較

參加研究的各年級(jí)兩組學(xué)生在性別、年齡、既往專(zhuān)業(yè)課成績(jī)以及研究期間出勤率上均無(wú)顯著差異（P均>0.05）。

（二）教師對(duì)學(xué)生課堂滿(mǎn)意度和病例分析考察結(jié)果比較

如表1示，與LBL教學(xué)組學(xué)生相比，接受PBL教學(xué)后學(xué)生的教師滿(mǎn)意度評(píng)分明顯增高，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.005）。同時(shí)PBL組學(xué)生在病例的診斷能力及治療方案選擇方面也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)LBL組學(xué)生（P=0.006，P=0.022）。這說(shuō)明，接受PBL模式教學(xué)的學(xué)生較接受傳統(tǒng)LBL模式教學(xué)的學(xué)生更容易掌握和靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。

（三）學(xué)生對(duì)教師授課滿(mǎn)意度的比較

如表1示，接受PBL教學(xué)后的學(xué)生對(duì)教師的滿(mǎn)意度評(píng)分也顯著提高（P=0.002），說(shuō)明PBL模式授課可以顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和參與的積極性。

三、討論

和其他疾病的學(xué)習(xí)過(guò)程一樣，泌尿外科疾病的學(xué)習(xí)也是由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的漸進(jìn)和反復(fù)的過(guò)程[3]。不同的是，隨著腔內(nèi)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展泌尿系統(tǒng)疾病的診療手段也發(fā)生著巨大變化，而這對(duì)學(xué)生掌握疾病的診斷治療過(guò)程提出了更高的要求，依靠傳統(tǒng)的“講授式”書(shū)本教育已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足。例如，在前列腺增生的外科治療章節(jié)，教科書(shū)中提到對(duì)于藥物無(wú)法控制癥狀的前列腺增生患者可以考慮手術(shù)治療，方式包括開(kāi)放或腔內(nèi)手術(shù)。前者主要包括恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)、恥骨后前列腺摘除術(shù)、經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)展除大體積前列腺外現(xiàn)已不常用；后者包括經(jīng)典的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，以及依賴(lài)于各種能量平臺(tái)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，剜除術(shù)的手術(shù)效果和遠(yuǎn)期預(yù)后與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。學(xué)生如沒(méi)有實(shí)際觀(guān)察或想象經(jīng)過(guò)尿道這一途徑來(lái)完成前列腺手術(shù)則很難理解經(jīng)尿道前列腺電切或剜除是如何進(jìn)行的，為什么要和開(kāi)放手術(shù)相比較。而在PBL模式下，教師可以在學(xué)生理解前列腺增生病理生理的基礎(chǔ)上讓學(xué)生考慮或想象：如果是你，你可能通過(guò)哪些途徑來(lái)實(shí)施前列腺手術(shù)？學(xué)生很容易會(huì)想到經(jīng)尿道途徑，再配以實(shí)際的操作演示，學(xué)生將會(huì)對(duì)經(jīng)尿道前列腺手術(shù)記憶深刻。因此，PBL教學(xué)可以顯著提高學(xué)生的主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)他們?yōu)榻鉀Q問(wèn)題而學(xué)習(xí)的積極性，這樣有助于對(duì)書(shū)本知識(shí)的理解和與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。

PBL教學(xué)模式最早由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)提出，是一種基于現(xiàn)實(shí)世界的基于學(xué)生為中心的教育方式[4]。該方式以提出問(wèn)題開(kāi)始，利用問(wèn)題驅(qū)動(dòng)學(xué)生在真實(shí)的環(huán)境里尋找問(wèn)題答案，研究解決問(wèn)題的過(guò)程，并從中獲得知識(shí)和應(yīng)用學(xué)科思想。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生是主導(dǎo)，教師起引導(dǎo)作用，為學(xué)生提供理論和實(shí)踐支持，從而培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[5]。此外，還能夠?yàn)閷W(xué)生創(chuàng)造一個(gè)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生能夠充分發(fā)揮想象，暢所欲言，表達(dá)自己的觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)也能培養(yǎng)學(xué)生對(duì)問(wèn)題的整體把握和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，這是傳統(tǒng)LBL教學(xué)法無(wú)法達(dá)到的。我國(guó)香港和北京分別在本世紀(jì)初率先開(kāi)展了PBL醫(yī)學(xué)教育模式的試驗(yàn)和改革并取得了良好效果。

盡管如此，與LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)也存在諸多難點(diǎn)或是挑戰(zhàn)。首先，對(duì)授課教師提出了更高的要求，不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和寬廣的知識(shí)面，還需要有良好的口語(yǔ)表達(dá)能力、敏銳的觀(guān)察力和較強(qiáng)的場(chǎng)面控制能力，來(lái)活躍現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)氣氛，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲。正因如此，授課前教師需要花更多的時(shí)間來(lái)準(zhǔn)備教案和生動(dòng)形象的多媒體課件，并且準(zhǔn)備回答學(xué)生可能提出的各種問(wèn)題。例如在前列腺癌的內(nèi)分泌治療章節(jié)中學(xué)生可能會(huì)對(duì)新輔助內(nèi)分泌治療、輔助內(nèi)分泌治療、間歇性?xún)?nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療二線(xiàn)藥物更換等概念和實(shí)施的時(shí)機(jī)、條件混淆不清，這就需要教師課前進(jìn)行充分的備課，通過(guò)淺顯、直觀(guān)的方式和語(yǔ)言對(duì)各種內(nèi)分泌方案進(jìn)行比較，同時(shí)通過(guò)病例分析的方式直觀(guān)講授各種內(nèi)分泌治療方案選擇的時(shí)機(jī)。否則學(xué)生會(huì)因?yàn)椤半y以理解”而降低或放棄學(xué)習(xí)的信心。其次，PBL教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的要求也提高了，要求學(xué)生具有一定的主動(dòng)性，在問(wèn)題的驅(qū)動(dòng)下主動(dòng)尋找答案，并勇于和同學(xué)、教師討論，善于發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的突破口。最后，基于PBL教學(xué)的特點(diǎn)，教學(xué)過(guò)程對(duì)授課場(chǎng)地、多媒體設(shè)備、信息化支持以及教研室課程安排等方面也提出了更高的要求。

綜上所述，上述研究顯示PBL模式作為一種學(xué)生為主導(dǎo)、教師為引導(dǎo)的問(wèn)題驅(qū)動(dòng)性主動(dòng)教學(xué)模式在泌尿外科疾病的臨床教學(xué)過(guò)程中取得了良好的效果，顯著提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的能動(dòng)性和對(duì)知識(shí)的把握和應(yīng)用能力，值得推廣和不斷完善。

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