肛周膿腫并壞死性筋膜炎、感染性休克1例

盧家玉　鄒莉　王娟

【關(guān)鍵詞】肛周膿腫；壞死性筋膜炎；感染性休克

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

1 病例報(bào)告

患者女性，79歲，因“發(fā)現(xiàn)臀部包塊紅腫疼痛伴流膿20天”入院。患者于2018年01月09日無(wú)明顯誘因右側(cè)臀部發(fā)現(xiàn)一包塊紅腫熱痛，繼而破潰流膿?；颊咦孕信艛D包塊膿液，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，包塊緩慢增大，持續(xù)流膿，為進(jìn)一步診治遂至我院。查體：T：37.2℃，P：100次/分，R：22次/分鐘，BP：89/45mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹軟無(wú)腹脹，腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。查肛見(jiàn)：肛門(mén)居中，截石位肛緣7-11點(diǎn)位見(jiàn)一包塊突起，色淡紅，大約8cm×3cm，膚溫略高，觸痛明顯，有波動(dòng)感，8點(diǎn)、11點(diǎn)各見(jiàn)一潰口，擠壓有膿液流出；截石位肛緣1-6點(diǎn)位見(jiàn)另一包塊突起，色暗紅，大約10cm×3cm，膚溫略高，觸痛明顯，有波動(dòng)感。輔助檢查：全血細(xì)胞分析+超敏CRP：白細(xì)胞 7.89 *10^9/L、中性細(xì)胞比率 74.8 %、紅細(xì)胞 6.81 *10^12/L、超敏C-反應(yīng)蛋白 57.59 mg/L，血?dú)夥治觯核釅A度 7.43、二氧化碳分壓 25.9 mmHg、氧分壓 76.2 mmHg、堿剩余 -5.39 mmol/L、碳酸氫根 16.9 mmol/L；生化：生化全套：葡萄糖 26.48 mmol/L、堿性磷酸酶 211.3 U/L、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 53.1 U/L；血乳酸 5.01 mmol/L；凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間 17.8 sec、凝血原活動(dòng)度 46.1、活化部分凝血酶原時(shí)間 59.7 sec。盆腔CT考慮左側(cè)臀部及坐骨直腸窩膿腫，左臀部及肛周肌群、左閉孔內(nèi)肌腫脹。舌紅苔黃白膩，脈濡。

據(jù)患者病史、查體及輔助檢查考慮診斷：肛周直腸多間隙膿腫、壞死性筋膜炎、感染性休克、2型糖尿病并酸中毒。中醫(yī)診斷為肛癰，證屬熱毒熾盛，方選補(bǔ)中益氣湯加減，外用荊黃湯坐浴。入院后予以全院會(huì)診，行急診手術(shù)，術(shù)后予以抗感染、降糖、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；中醫(yī)予以托里透膿為法，方選補(bǔ)中益氣湯加減。經(jīng)全院搶救、急診手術(shù)，術(shù)后中西醫(yī)治療，20天后患者出院轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)換藥治療。具體所用中藥如下：

黃芪30g 黨參24g 白術(shù)18g 茯苓15g

薏苡仁30g 蒼術(shù)15g 山藥24g 木香12g

陳皮12g 稻芽30g 麥芽30g 砂仁10g后下

當(dāng)歸15g 白芍15g 川芎10g 炙甘草6g

每天一劑，水煎取汁540ml，分三次溫服。

2 討論

肛周膿腫是肛管直腸周?chē)g隙發(fā)生急性化膿性感染，可繼發(fā)壞死性筋膜炎，如合并壞死性筋膜炎則為重癥致死性肛腸疾病。肛周壞死性筋膜炎可表現(xiàn)為肛周紅腫硬痛并可見(jiàn)片狀黑色病變，大片皮膚及筋膜進(jìn)行性壞死，皮膚多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周?chē)つw有廣泛潛行，皮下可觸及捻發(fā)音，局部感覺(jué)麻木或疼痛，且感染沿筋膜迅速蔓延，病變范圍可波及到會(huì)陰、肛周、陰囊、腹股溝、臀部、腹壁等處。

肛周膿腫屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)肛癰范疇，《靈樞· 癰疽篇》：“ 癰疽發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅(jiān)大。 ”[1] 《 素問(wèn)·生氣通天論》：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。 ” [2]中醫(yī)認(rèn)為其主要由于正氣內(nèi)虛，熱毒熾盛，正邪相爭(zhēng)，正不勝邪，反陷入里，客于營(yíng)血，內(nèi)陷臟腑而成。治療上應(yīng)扶正與祛邪兼顧，采用“ 消、 托、 補(bǔ)”三法。選取補(bǔ)中益氣湯加減治療，方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，托毒外出又補(bǔ)中益氣，其中黃芪為生肌要藥，又可促進(jìn)術(shù)后傷口生長(zhǎng)；茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)化濕，促進(jìn)術(shù)后膿性分泌物的引流；當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血。

此例患者基礎(chǔ)疾病較多，病情較重且兇險(xiǎn)，因是老年人故病情發(fā)展稍緩慢，但一旦出現(xiàn)變癥則病情發(fā)展迅速且兇險(xiǎn)。對(duì)于此例患者需急診手術(shù)，祛除感染源減輕感染，術(shù)后多學(xué)科綜合治療。

參考文獻(xiàn)

翟雙慶.內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2013：286.

翟雙慶. 內(nèi)經(jīng)選讀[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2013：145.