胡園

【摘要】綜述COPD病人延續(xù)性護理研究進展情況，歸納介紹了國內外開展延續(xù)性護理的概念。COPD病人的延續(xù)性護理主要包括肺康復、長期氧療和用藥護理等。肺康復是COPD病人最主要的非藥物治療措施，對COPD病人實施肺康復能改善病人的肺功能，提高患者的生活質量，可以防治或延緩疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，降低其疾病復發(fā)率等。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;延續(xù)性護理;模式;干預;進展

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的以氣流受限為特征不完全可逆的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關。該病屬于中老年群體中患病率較高的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，由于該病遷延不愈且中老年患者多合并基礎疾病，故治療難度更大。COPD在40歲以上國人中的患病率可高達13.7%。COPD病人會每年復發(fā)數(shù)次和急性加重，治療費用亦昂貴。這既給病人帶來巨大的經(jīng)濟負擔，也給國家基礎醫(yī)療和社會發(fā)展帶來負擔。對COPD病人實施延續(xù)性護理，可延緩或阻止病人肺功能的下降，預防疾病加重和并發(fā)癥的發(fā)生，也能降低再入院率和死亡率。本文結合國內外COPD病人延續(xù)性護理的相關研究綜述如下。

1、延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理理念1947年由美國國立延續(xù)性護理聯(lián)盟提出。雖然研究者嘗試對延續(xù)性護理進行定義，但至今仍未被明確界定。該護理的共同之處是對患者的護理在時間及空間維度的延續(xù)，實施對患者連續(xù)性和一致性的照護，即延續(xù)性的護理。

國外一開始，就將治療和護理隨著患者的出院從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，嘗試建立醫(yī)院和社區(qū)護理機構之間的協(xié)作。在隨后幾十年里開展了一系列的研究，逐漸誕生一套延續(xù)性護理體系。2001年，F(xiàn)REEMAN等最早提出延續(xù)性護理的概念模型。2010年，EIMEAR將延續(xù)性護理的概念應用于老年患者。國外較發(fā)達國家的延續(xù)性護理模式已較成熟，它是以循證為基礎的照護模式。

國內臺灣地區(qū)20世紀90年代率先開展對延續(xù)性護理研究，國外的一些研究成果和經(jīng)驗被國內學者普遍接納和并借鑒，推動了國內延續(xù)性護理研究的進程。2011年，延續(xù)性護理服務項目被衛(wèi)生部正式確認，2012年，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》明確提出，中國將在“十二五”時期重點發(fā)展延續(xù)性護理服務項目。

延續(xù)性護理模式是以護士為核心的、多學科團隊共同協(xié)作基礎上開展。延續(xù)性護理是對患者通過電話、短信、郵件和微信等信息工具提供的一系列分離的、開放性的衛(wèi)生服務。通俗說延續(xù)性護理是一種患者出院后仍與醫(yī)院建立的關系，以護理人員為主的團隊服務，在患者出院后對患者進行出院指導、上門訪視以及電話隨訪等。也針對性地對患者的衣食住行、服藥等進行指導，減輕患者的焦慮，幫助其建立病情痊愈的信心。延續(xù)性護理當患者出院轉移到家庭或療養(yǎng)院時，使治療和護理得到延續(xù)。

延續(xù)性護理的兩個核心要素是針對個體的衛(wèi)生服務和時間方面的延續(xù)，因而得到諸多學者關注并將延續(xù)性護理的理念應用于COPD病人當中。COPD 隨著病情發(fā)展，病人的生活方式可被迫改變，出現(xiàn)社會隔離、焦慮、抑郁等，生活質量嚴重降低。COPD病人的延續(xù)性護理以延緩疾病發(fā)展和提高生活質量為目的。

2、COPD 病人延續(xù)性護理的肺康復

肺康復也稱呼吸康復，主要針對的對象是患有COPD多年，并已有不同程度的肺功能損害的患者。對COPD病人實施肺康復能延緩病人的肺功能下降，肺康復是COPD病人最主要的非藥物治療措施，COPD病人的延續(xù)性護理主要包括肺康復、長期氧療和用藥護理等。

美國胸科學會/歐洲呼吸學會（ATS/ERS）將肺康復定義為：對有癥狀的、日常生活活動減少的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人實施以循證為基礎的、多學科合作的綜合性干預措施。肺康復治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量。它通過穩(wěn)定并改善疾病的臨床表現(xiàn)，實現(xiàn)減輕癥狀、優(yōu)化功能、增加社會參與、減少醫(yī)療花費的目標，是個體治療不可分割的一部分。

2.1 COPD 病人肺康復的評估 COPD 病人肺康復的治療方案要基于對患者實際情況的評估。主要包括：內科常規(guī)評估、運動能力評估、生活質量評估、營養(yǎng)狀況評估和心理評估等[12]。肺康復患者通過評估，制定符合患者個體化的干預措施，不限于運動訓練，還需輔以戒煙和保持患者良好的心理狀態(tài)，并鼓勵患者長期堅持以促進健康，其效果已得到了廣泛驗證。

對COPD 病人肺康復的評估，應全面評估患者身體狀況，包括病史、體格檢查、胸部X線、肺功能、呼吸困難分級、運動實驗、支氣管分泌物清除能力評定、心電圖等?；蜻M行6min步行實驗、運動耐量和肺功能測定來進行COPD病人肺康復的評定。有些臨床疾病或癥狀可限制患者活動使其難以從肺康復中獲益。有些個人因素也會影響肺康復效果評價。如年齡、智力、職業(yè)、受教育水平、良好的家庭支持和幫助、個人參加肺康復的強列愿望及心理評定等，這些因素在肺康復和肺康復效果評價的臨床實踐中應引起重視。

2.2 COPD 病人個體化的運動 臨床應用上常常將COPD病情分為穩(wěn)定期、急性加重期、急性加重恢復期。在COPD穩(wěn)定期，適當?shù)挠柧毧梢蕴岣哌\動耐力、緩解呼吸困難，有利于心理的調節(jié)和情緒的調控。目前，推薦的運動訓練方式有：COPD呼吸操、散步及慢跑等有氧運動步行鍛煉配合上肢擴胸式輔助動作鍛煉、登樓梯配合呼吸訓練、縮唇呼吸運動訓練，病情輕體質好的患者提倡在夏季做游泳鍛煉，增加耐寒能力，改善呼吸功能。COPD 病人應在護士的監(jiān)督下堅持訓長期練。

2.3 COPD 病人戒煙和避免有害粉塵 吸煙是導致COPD 發(fā)生的最重要的危險因素。此外，職業(yè)暴露、被動吸煙和空氣污染也與之有關。據(jù)相關統(tǒng)計，COPD 病人中大約80%～90%有吸煙史。而戒煙可以降低 COPD 病人有害粉塵的吸入，預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、減少急性加重、改善COPD預后并延緩肺功能的惡化。

2.4 COPD病人應改善不良心理 COPD病人的不良心理狀況普遍存在，由于病人病情反復發(fā)作，且容易合并一些并發(fā)癥，病人勞動力和健康狀態(tài)易受到影響，因此相較于其他疾病，COPD病人更容易害怕緊張、焦慮、抑郁。據(jù)報道，COPD病人中抑郁情緒/抑郁癥的患病率平均高達50%，其中加拿大的一項調查發(fā)現(xiàn)，在COPD病人中發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀存在的患者占被調查者的75%。COPD病人還存在孤獨、自責、絕望、煩躁、無助感等不良情緒。這些不良的心理狀況可導致內分泌系統(tǒng)紊亂，進而影響病人身體狀況、治療效果和病情預后。通過肺康復和服用抗抑郁藥物等可以有效緩解病人的不良情緒。

3、COPD 病人延續(xù)性護理的長期氧療

長期氧療作為目前臨床治療COPD病人最有效的方式之一。每天低流量低濃度持續(xù)吸氧10～15 h，一般運動前或夜間為最佳吸氧時間，氧療效果良好，可使血氧飽和度及血氧分壓上升。長期氧療能夠明顯改善患者呼吸困難，對改善呼吸困難造成的并發(fā)癥預后起著關鍵性作用。由于短期氧療難以使患者血氧飽和度改變，故對COPD病人進行長期氧療護理以保證用氧安全和長期依從性至關重要。COPD病人回歸家庭后進行長期氧療更需要延續(xù)性護理指導。

4、COPD 病人延續(xù)性護理的用藥護理

一般說，對COPD 病人藥物治療常常采用局部吸入療法，且安全性較高，但不可忽略其副作用。如皮質醇類藥物可能引起口咽部的念珠菌感染、發(fā)聲困難和中重度皮下出血;β受體激動劑的副作用與使用劑量有關，表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、心動過速和高血鉀等;抗膽堿能藥物可能增加心血管事件的發(fā)生風險。COPD 病人延續(xù)性用藥護理中要做好用藥指導，COPD 病人的藥物治療常需要長期使用或時間較長。應將藥物使用的注意事項采用通俗易懂的語言，較具體的、詳盡地告知病人，尤其是每一個藥物的副作用和用藥過程中以及不可擅自停藥和減少藥量，用藥過程中如有異常及時看醫(yī)生等。

總而言之，COPD 病人的延續(xù)性護理包括非用藥護理和用藥護理兩個方面。肺康復雖然內容較為復雜，但其實現(xiàn)和堅持主要依靠的是病人的自我管理和長期依從，經(jīng)濟適用且效果良好。因此，COPD 病人的延續(xù)性護理應以肺康復為核心。

對此，晚近國內對 COPD 病人肺康復的延續(xù)性護理研究迭有報道。但質量較高的研究多以醫(yī)院為依托，從健康教育入手進行干預，諸如呼吸訓練、運動訓練、營養(yǎng)支持、心理疏導和長期氧療等，短期干預和隨訪效果頗好?？傮w上說，頗多研究的干預對象數(shù)量較少，干預方法較為單一、隨訪時間比較短暫，可能有一定的指導意義，然而若直接用于 COPD 病人群體性的延續(xù)性護理研究，仍需進一步探索其可行性。

同時，在實施對 COPD 病人肺康復的延續(xù)性護理研究過程中，應注意以綜合評估COPD 病人為基礎。有報道COPD 病人中至少68.4%有一種合并癥，兩種以上合并癥的可占有16% ，這些合并癥都是影響病人預后的危險因素。還有COPD 病人的延續(xù)性護理方案除要求個體化外，也需根據(jù)病人具體情況不斷調整，為病人提供連續(xù)、全面、有效的護理。更應實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的連續(xù)，在疾病早期或病情穩(wěn)定后盡早開展并長期堅持肺康復。

另外，健康教育可以提高病人的健康知識水平和自我健康管理技能，通過健康教育提高 COPD 病人的長期依從性是必然之路。因此，有效的自我健康管理可長期提高COPD 病人的健康相關生活質量、降低再入院率?；ヂ?lián)網(wǎng)無處不在，利用網(wǎng)絡信息平臺為媒介，可實現(xiàn)COPD病人的個體化健康教育。通過網(wǎng)絡平臺，建立臨床?？谱o士和社區(qū)護士組成的COPD病人的延續(xù)性護理團隊;也能使病人信息在社區(qū)和醫(yī)院之間雙向流動，實現(xiàn)病人的護理在時間和空間上的連續(xù)等。

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