張?zhí)m蘭 童霞 張鑫

摘要臨床醫(yī)學教學的目的是培養(yǎng)從事臨床工作的合格醫(yī)師，實習階段臨床教學的主題是：（1）獲得理論轉(zhuǎn)化為實踐的能力；（2）培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維和臨床技能。醫(yī)學生進入臨床實習后，存在操作技能不標準、理論與實踐脫節(jié)等方面問題，而且目前臨床教學以依靠教師講授為主的傳統(tǒng)授課模式為主，醫(yī)學生學習主動性、積極性不足，課堂互動的機會很少，參與感很低。因此，我們需要改革傳統(tǒng)教學模式，采用新穎的帶教方案，提高教學質(zhì)量。本文擬重點討論以團隊為基礎(chǔ)的教學法（TBL）和循證醫(yī)學（EBM）為基礎(chǔ)的教學法，進一步培養(yǎng)學生臨床思維能力，提高醫(yī)學生綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞 臨床教學 TBL教學 EBM教學 臨床思維

中圖分類號：G424文獻標識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.27.047

Discussion on the Application of Team-based Learning and Evidence-based Medicine in Medical Education

ZHANG Lanlan[1]， TONG Xia[2]， ZHANG Xin[2]

（[1]Department of Respiratory and Critical Care Medicine， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610041；

[2]West China（Airport）Hospital Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610200）

AbstractThe purpose of clinical medicine teaching is to cultivate qualified physicians engaged in clinical work， and the themes of clinical teaching in the internship stage are（1）to obtain the ability to turn theory into practice， and（2）to cultivate medical students’ clinical thinking and clinical skills. After medical students enter clinical practice， there are problemsintermsofnon-standardoperationalskills，disconnectbetweentheory andpractice，etc.Moreover，thecurrent clinicalteachingis basedon the traditional lecturemodewhichrelies mainly onteachers’lectures， andmedicalstudents’ learning initiative and enthusiasm are insufficient， and there are few opportunities for classroom interaction and low sense of participation. Therefore， we need to reform the traditional teaching model and adopt novel teaching programs to improve teaching quality. In this paper， we intend to focus on team-based learning （TBL）and evidence-based medicine（EBM）to furtherdevelopstudents’clinicalthinkingskillsandimprovetheoverallqualityofmedicalstudents. Keywordsmedical education； Team-Based Learning（TBL）； evidence-based medicine（EBM）； clinical thinking

1 TBL教學模式的歷史及特點

TBL（Team-Based Learning，小組合作式學習）是在基于問題式學習的PBL（Problem-Based learning）教學法基礎(chǔ)上的改革創(chuàng)新，是一種協(xié)作學習，旨在通過團隊合作和積極學習來提高學習者的技能，是以教師講授和學生討論相結(jié)合的一種教學方法，注重學生的創(chuàng)新性、靈活應(yīng)變與實踐性，以達到更高的學習水平。2002年以前，學者們稱這種教學模式-“Team-learning”。2002年Michaelsen等學者[1]將這種教學模式命名為“Team-Based Learning”，并被歐美國家積極推廣、落實在醫(yī)學教學中，多項研究已證實其在提高學生學習效率及綜合素質(zhì)上的積極作用。[2， 3]

2 TBL的實施流程

一般來說，一個完整的TBL教學，分為三個階段：（1）知識儲備過程，由老師提供參考資料及學習內(nèi)容，學生獨立預習及儲備相關(guān)知識；（2）測驗知識儲備的過程，考核學生的知識準備情況；（3）知識儲備的測驗過程，對學生的知識準備情況進行考核，包括個人知識儲備確認測試及團隊知識儲備確認測試，學生同時可以為針對本團隊測驗中出錯的問題進行申訴，教師及時給予反饋或總結(jié)；（4）知識應(yīng)用過程，每個小組利用所儲備的知識開展課堂討論，小組成員積極參與并記錄討論結(jié)果。各小組討論相同問題，各自提出解決方案，然后相互間進行比較和反饋。而在實際的教學中，老師會遵循TBL的精神，靈活組織課程，不一定拘泥于流程。同學們將在這種學習模式中學會知識的運用，同時老師能充分了解學生們的學習情況。[4]實施TBL的基本要素是：團體：團體必須正確組建和管理；問責制：學生必須對其個人和團隊合作；反饋：學生必須經(jīng)常收到及時的反饋；作業(yè)設(shè)計：小組作業(yè)必須促進學習和團隊合作發(fā)展。

3 TBL的優(yōu)點

3.1對學生的好處

通過基于團隊的學習：（1）大多數(shù)學生的進步遠不止簡單地獲得事實知識，而是通過解決一系列過于復雜的問題，即使是最優(yōu)秀的學生也無法通過個人努力完成。幾乎每個學生都對團隊解決困難、復雜和現(xiàn)實問題的價值產(chǎn)生了深刻而持久的認識。（2）許多學生對自己作為學習者和團隊成員的優(yōu)勢和劣勢有了深刻的了解。（3）與傳統(tǒng)課程相比，各種背景下的教職員工都觀察到，引入TBL可以讓“處于危險中”的學生（可能是因為增加了社會支持和/或同伴輔導）成功完成并保持在軌道上他們的課程工作。

3.2對教師的好處

通過基于團隊的學習：（1）教師很少擔心學生不上課或沒有為他或她計劃的工作做好準備。（2）當學生真正做好上課準備時，與他們的互動更像是與同事一起工作，而不是在課堂上經(jīng)常出現(xiàn)的“獨奏”。（3）由于教師花在傾聽和觀察上的時間比正式演講要多得多，因此他們與學生建立了更多對個人有益的關(guān)系。當教師采用“這是關(guān)于學習而不是關(guān)于教學”的觀點時，教育過程是TBL“逆向設(shè)計”方面的正常結(jié)果，教師和學生往往成為教育過程中真正的合作伙伴。

在醫(yī)學教育方面，已有研究證實TBL在學術(shù)成果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的說教教學，TBL提高了學生的參與度，促進了團隊合作技能，提高了國內(nèi)外醫(yī)學生的滿意度。在國外，TBL在基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學的各種相關(guān)領(lǐng)域已得到了廣泛的應(yīng)用并產(chǎn)生了積極的成果。[5-8]由于TBL不僅獲取了基本理論知識，而且專注于現(xiàn)實生活場景，因此它是臨床醫(yī)學生的理想教學方法。由于臨床醫(yī)生習慣于解決患者問題并從中學習，因此TBL可能是醫(yī)生在實習階段，甚至在住院醫(yī)師培訓階段的一種自然學習方式。

4 EBM教學模式的歷史及特點

循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）于1990年初由Sacket等人[9]正式提出，慎重、準確和明智地提煉現(xiàn)代醫(yī)學最佳證據(jù)，與臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，兼顧患者的意愿、價值，充分融合三者后制定出的最佳治療方案。EBM是促進終身學習和批判性思維的本科醫(yī)學教育課程的重要組成部分，被認為是與聽診器不同的另一個重要的臨床工具。1996年中國EBM/Cochrane中心正式成立，后中國EBM/Cochrane中心李幼平主任提出了廣義的循證觀三要素：（1）凡事都要循證決策；（2）根據(jù)新出現(xiàn)的高級別證據(jù)，與時俱進，不斷補充、完善現(xiàn)有評價；（3）后效評價，止于至善。[10]EBM將臨床經(jīng)驗和患者價值與最佳可用研究信息相結(jié)合，通過大樣本、多中心、隨機分組對照的臨床實驗，對臨床療效、預后結(jié)果、成本效益、風險指數(shù)等終點指標進行系統(tǒng)觀察及綜合評價，從而制定正確的治療方案，達到為患者提供經(jīng)濟、高效的醫(yī)療服務(wù)。循證醫(yī)學被認為是醫(yī)療保健教育和實踐的重要革命之一，它已成為本科和研究生醫(yī)學課程的核心能力，全面提高醫(yī)學教育質(zhì)量和水平。

5 EBM的實施步驟

開展實施EBM，主要從以下幾步著手：（1）提出臨床要解決的問題：基于病人存在的情況；（2）收集有關(guān)問題的證據(jù)資料，證據(jù)必須具備5個條件，即可供實用性、可獲得性、可被接受性、可應(yīng)用性和可被審評性；（3）根據(jù)臨床流行病學和EBM評價資料的準確性和有用性；（4）研究所得的最佳證據(jù)的應(yīng)用：一旦確定真實可靠、有臨床應(yīng)用價值，將用于指導臨床工作。（5）后效評價：評價醫(yī)療決策的標準化和合理性。[11]

6 EBM的優(yōu)點

EBM是在以解決臨床問題為出發(fā)點的基礎(chǔ)上，以最可靠的證據(jù)來指導臨床診斷、治療和預后的理論和方法，剔除無效的、花費高以及危險性高的醫(yī)療決策或治療方案，從而滿足社會醫(yī)療保險的迫切要求及不斷提升的醫(yī)療服務(wù)。將這些理念和方法用于對醫(yī)學生的教學中，能培養(yǎng)學生主動發(fā)現(xiàn)問題、養(yǎng)成科學思維，使用最佳科學研究方法來解決問題的自主學習能力，讓醫(yī)學生在循證醫(yī)學的實踐中養(yǎng)成一個終生的、自我導向的、基于問題的學習習慣。EBM引入醫(yī)學教學中，可以促進醫(yī)療決策科學化，培養(yǎng)醫(yī)生精確發(fā)現(xiàn)臨床診療難題、關(guān)注科學發(fā)展水平的能力，改善教師的教學培訓水平。已有文獻報道，[12]目前我國基層臨床醫(yī)務(wù)人員對循證醫(yī)學認知水平不容樂觀，仍停留在經(jīng)驗醫(yī)學模式，如果在醫(yī)學生階段即讓學生養(yǎng)成循證醫(yī)學的思維習慣，那么循證醫(yī)學會貫穿于終生的工作實踐中，從而促進醫(yī)院的EBM發(fā)展，提高我國臨床醫(yī)療水平。

7 TBL聯(lián)合EBM教學模式

EBM強調(diào)研究理論與臨床實踐的結(jié)合。臨床人員的作用在EBM教育及其制度化中非常重要。此外，選擇合適的方法向?qū)W生教授EBM非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，通過TBL聯(lián)合EBM教育對學生的知識水平有積極影響，學生們很高興參加該課程。[13]國外的研究發(fā)現(xiàn)，TBL是向不同學科醫(yī)學生傳授EBM的有效方法。[14]EBM已被接受為醫(yī)學科學中一種新的可靠模型，EBM教育也旨在使用嚴肅、明確和合理的最佳公共證據(jù)進行決策。[15]EBM教育可以通過提高解決問題的能力、學習者在學習過程中的積極參與、面對現(xiàn)實情況和使用綜合資源來引導深度學習。[16]EBM教育也被用于培養(yǎng)醫(yī)學生的決策技能。TBL可以提高醫(yī)學生的團隊合作、自學、解決問題的能力、溝通技巧和專業(yè)精神，促進了學生在課堂上的高度參與和互動。[17]

TBL結(jié)合EBM教學法，注重培養(yǎng)以團隊為中心的EBM課程。EBM、TBL相互豐富、彼此促進、共同提升：TBL提供臨床證據(jù)，并保障其科學準確性；EBM為TBL提供思維指導，促進TBL科學精準地解決臨床問題，與此同時，更新更精煉的臨床證據(jù)將豐富EBM模式。EBM的證據(jù)往往被用來當作診療疾病過程中的佐證。將來自醫(yī)師平常臨床工作中積累的經(jīng)驗與學科發(fā)展的最前沿進展、研究證據(jù)相結(jié)合，這即是EBM最關(guān)鍵的思維模式?？傊?，解決實際問題是EBM的最核心目標，TBL可以提高醫(yī)學生的團隊合作、自學、解決問題的能力、溝通技巧和專業(yè)精神。因此，EBM思維理念在TBL的整個教學過程中得到了充分的體現(xiàn)，TBL的優(yōu)勢在運用EBM的過程中得到了充分發(fā)揮。另外，臨床醫(yī)學種類繁多，分為各個系統(tǒng)又歸結(jié)于人獨立的整體，帶教老師在從事帶教工作中，要基于人對立的整體，系統(tǒng)地分析病因、診斷、治療和預后，采用可靠的臨床研究證據(jù)，讓學生們學會嚴謹?shù)尼t(yī)學思維模式。EBM為TBL提供解決臨床醫(yī)學問題的最佳證據(jù)。因此，EBM是對TBL的完善和補充。要充分發(fā)揮TBL結(jié)合EBM的帶教優(yōu)勢，帶教老師需要有扎實的理論基礎(chǔ)，高水準的臨床邏輯思維能力，在此基礎(chǔ)上還要明確醫(yī)學是不斷發(fā)展進步的學科，要敏銳的獲取不斷更新的學科前沿動態(tài)、最新的研究進展。落實這種教學方法，將從提高住院醫(yī)師的臨床水平開始，進而為臨床醫(yī)生及即將進入臨床的準醫(yī)生們樹立并堅定正確的科學醫(yī)學觀。

中國的醫(yī)學教育也在不斷探索未來的道路，告別傳統(tǒng)的講課式教學方法，使用TBL聯(lián)合EBM教學模式，革新醫(yī)學生課堂和評價體系。一方面，更加注重學生的團隊協(xié)作、批判性思維和終身學習的能力；另一方面，培養(yǎng)學生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，這可能是未來培養(yǎng)醫(yī)學人才的方向。

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