鄺乃樂(lè)，許潔娜，陳云揚(yáng)，左超海，余杰雄

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭部及壺腹部周圍良惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，盡管隨著手術(shù)技巧持續(xù)改進(jìn)及器械改進(jìn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式圍手術(shù)期死亡率已降到2%以下，但手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)30%~65%。其中，術(shù)后胰瘺是最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，也是引起患者死亡的最主要因素。盡管外科醫(yī)師采用了多種方法試圖降低胰瘺發(fā)生率，但仍未找到有效的方法。自2018年我科開(kāi)始采用大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口方法，觀察該技術(shù)在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年01月~2020年12月江門(mén)市中心醫(yī)院肝膽外科同一個(gè)醫(yī)療小組施行胰十二指腸切除手術(shù)患者共78例，其中男性41例，女性37例，年齡介于27~83歲，平均年齡61.1±10.0歲；根據(jù)術(shù)中是否將大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口后方分為大網(wǎng)膜包裹組（包裹組）及大網(wǎng)膜未包裹組（未包裹組）。其中包裹組38例，男性22例，女性16例，平均年齡59.63±10.98歲；未包裹組40例，男性19例，女性21例，平均年齡62.58±8.83歲；兩組一般資料具有可比性（見(jiàn)表1，P＞0.05）。

表1 兩組一般資料

1.2 手術(shù)方式

兩組手術(shù)均按常規(guī)方式行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中無(wú)發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜組織侵犯，不常規(guī)行大網(wǎng)膜切除；所有胰腸吻合口采用胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，先用3-0血管縫線縫合胰腺背側(cè)組織與空腸漿肌層，然后5-0血管縫線行胰管-空腸黏膜對(duì)黏膜縫合，胰管內(nèi)置入相當(dāng)大小的胰管支架管，最后另一根3-0血管縫合縫合胰腺腹側(cè)組織和空腸漿肌層，最后于胰腸吻合口上、下緣打結(jié)，大網(wǎng)膜包裹組縫線打結(jié)后先不剪斷。

大網(wǎng)膜包裹組行大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口，具體方式如下：胰腸吻合完畢后，于橫結(jié)腸中段將大網(wǎng)膜平鋪，選取2~3支血管供應(yīng)區(qū)，超聲刀沿?zé)o血管區(qū)將周圍網(wǎng)膜切開(kāi)，游離一段大網(wǎng)膜組織，面積約10 cm×3 cm，先將該段大網(wǎng)膜組織經(jīng)胰腸吻合口下緣縫線中間穿過(guò)，然后平鋪置于胰腸吻合口后方，經(jīng)胰腸吻合口上緣縫線間、前方再到胰腸吻合口下緣縫線間，將胰腸吻合口包繞一圈，并使網(wǎng)膜組織附著于胰腸吻合口周圍，然后用胰腸吻合口上、下緣預(yù)留縫線打結(jié)固定避免大網(wǎng)膜滑脫，最后大網(wǎng)膜組織將胰腸吻合口整個(gè)包繞，呈夾心樣，注意大網(wǎng)膜包繞不宜太緊避免張力過(guò)大，同樣打結(jié)不宜太緊，松緊度適當(dāng)，既要避免大網(wǎng)膜滑脫，也要避免過(guò)緊引起網(wǎng)組織缺血壞死，如圖箭頭所示；而大網(wǎng)膜非包裹組則無(wú)需行該步驟。關(guān)腹前分別于胰腸旁、膽腸前、膽腸后方各放置螺旋形引流管各1條。

圖1 大網(wǎng)膜包繞胰腸吻合口

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、奧曲肽抑制胰液分泌、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療；如出現(xiàn)白蛋白＜30 g/L，則補(bǔ)充血白蛋白。術(shù)后胃腸減壓，有肛門(mén)排氣，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐后可拔除胃管；術(shù)后第1、3、7天監(jiān)測(cè)腹水淀粉酶，術(shù)后5天復(fù)查腹部CT排除腹腔積液，如確定無(wú)胰漏，則于第7天拔除腹腔引流管，如有積液及時(shí)穿刺置管引流。

1.4 收集數(shù)據(jù)及記錄臨床觀察資料

收集和記錄兩組患者的術(shù)中情況（術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、胰腺質(zhì)地、胰管直徑）和術(shù)后情況（術(shù)后并發(fā)癥情況如：胰漏、膽漏、胃排空延遲、腹腔感染、出血等；術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間）。術(shù)后胰漏標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)最新的國(guó)際胰腺外科研究組（ISGPS）胰漏定義：術(shù)后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時(shí)必須有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以mean±SD表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例發(fā)生。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表二，P＞0.05），雖然術(shù)后兩組的胰漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但包繞組術(shù)后胰漏分級(jí)均為A級(jí)胰漏，未見(jiàn)B、C級(jí)胰漏，而未包繞組A級(jí)胰漏2例，B級(jí)胰漏5例，C級(jí)胰漏1例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2例胃排空延遲，而對(duì)照組出現(xiàn)1例膽漏，5例術(shù)后出血，3例胃排空延遲，除了1例術(shù)后腹腔出血需行介入治療外，其余患者均予以保守治療而治愈，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.231）；術(shù)后住院時(shí)間（11.5±3.0天vs.17.4±6.8天，P＜0.001）及住院費(fèi)用（106442±16230vs.129831±35875元，P＜0.001）實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)果對(duì)照

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰頭部、壺腹部、十二指腸及膽管等疾病的常用手術(shù)方式，該手術(shù)方式是普通外科比較復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，胰漏是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常引起致死性的后果，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PD術(shù)后胰腸吻合口漏的發(fā)生率在5%~25%，但與之有關(guān)的死亡率卻高達(dá)20%~50%［1，2］。而胰漏引起術(shù)后出血是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在3.0%~10%，而相關(guān)死亡率卻達(dá)到20%~50%［3，4］。如何防止胰瘺發(fā)生，或者雖發(fā)生胰瘺，如何使胰瘺以后產(chǎn)生的危害減小是目前肝膽胰外科醫(yī)生一直致力解決的問(wèn)題及努力方向，如胰腸吻合技術(shù)的改進(jìn)、胰管支撐管的放置、生長(zhǎng)抑素類藥物的應(yīng)用等等，但是胰十二指腸切除術(shù)后胰漏發(fā)生率仍高達(dá)10%~20%［5，6］。

既往有報(bào)道采用大網(wǎng)膜組織包繞吻合口可減少吻合口漏發(fā)生［7，8］。其中，劉英俊等［9］利用帶蒂大網(wǎng)膜包裹梗阻性結(jié)腸癌術(shù)后結(jié)腸吻合口的研究結(jié)果顯示，采用大網(wǎng)膜包裹后吻合口漏的發(fā)生率為2%，而沒(méi)有大網(wǎng)膜包裹的吻合口漏達(dá)12%；Kurosaki等［10］對(duì)54例胰十二指腸切除術(shù)的患者采用大網(wǎng)膜覆蓋于胰腸吻合口后方，胰漏的發(fā)生率為9.3%，且多是輕度胰漏；Shah等［11］對(duì)147例胰十二指腸切除的患者分成兩組，101例患者術(shù)中采用網(wǎng)膜組織纏繞胰腸、膽腸及胃腸吻合口，46患者術(shù)中沒(méi)有采用纏繞技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組胰漏發(fā)生率為4%和17.4%，出血發(fā)生率為0%和6.5%，總并發(fā)癥18.8%和47.8%，提示大網(wǎng)膜纏繞技術(shù)可低術(shù)后胰漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生；牟一平團(tuán)隊(duì)［12］在施行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后，不單將大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口，更強(qiáng)調(diào)使用大網(wǎng)膜將創(chuàng)面間隙進(jìn)行充填，通過(guò)大網(wǎng)膜的生理屏障保護(hù)周圍血管，加快胰腸吻合口的粘附，有效減少液體集聚，降低胰漏、腹腔積液、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

從胰十二指腸切除術(shù)導(dǎo)致胰漏的程度，Deng等［13］針對(duì)175例胰十二指腸切除術(shù)的患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口組患者B/C級(jí)胰漏發(fā)生率為8.1%，而未包裹組B/C級(jí)發(fā)生率高達(dá)19%，同時(shí)，前者的術(shù)后膽漏、腹腔出血、腹腔感染、再次手術(shù)發(fā)生率等均較后者明顯減少。本文結(jié)果同樣顯示大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口組患者胰漏發(fā)生A級(jí)胰漏為主，經(jīng)引流后短期內(nèi)愈合，尚未發(fā)現(xiàn)B/C級(jí)胰漏，術(shù)后無(wú)胰漏引起腹腔出血，而未包裹的患者中出現(xiàn)B級(jí)胰漏5例，C級(jí)胰漏1例，并發(fā)術(shù)后腹腔大出血1例。

大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口減少術(shù)后胰漏發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān)［14-17］：①大網(wǎng)膜血管豐富，與胰腸吻合口的緊密包繞，有利于側(cè)支循環(huán)形成及改善吻合口的血供；②網(wǎng)膜組織富含吞噬細(xì)胞及豐富血供，且具有強(qiáng)大吸收功能，能吸收吻合口周圍積液，加快吻合口局部炎癥消退，促進(jìn)愈合；③網(wǎng)膜組織覆蓋吻合口具有加固吻合口作用，使胰腸吻合口連接更加緊密，進(jìn)一步避免縫合死角的存在，減少縫合技術(shù)對(duì)胰腸吻合口愈合的影響；④大網(wǎng)膜覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面處可阻斷胰液直接腐蝕吻合口后方重要血管，尤其是胃十二指腸動(dòng)脈殘端，減少胰液腐蝕血管的機(jī)會(huì)，避免術(shù)后出血發(fā)生。另外，大網(wǎng)膜組織屬于就地取材，大小容易把控，適合各種吻合口的大小，是包裹胰腸吻合口、隔斷胰漏與創(chuàng)面血管的理想材料，方法簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷相對(duì)較小，完成手術(shù)操作時(shí)間一般為10 min以內(nèi)，并不增加手術(shù)難度及手術(shù)時(shí)間。但是需要注意的是，選取網(wǎng)膜組織時(shí)所選網(wǎng)膜的血液供應(yīng)正常，另外，縫線固定網(wǎng)膜組織時(shí)打結(jié)不宜過(guò)緊而影響血供，以避免由于缺血和組織壞死引起的腹腔感染。也有學(xué)者不主張采用大網(wǎng)膜纏繞胰腸吻合，他們認(rèn)為該技術(shù)無(wú)法降低胰漏發(fā)生，甚至?xí)绊懶g(shù)后胰周引流，加重胰漏發(fā)生，并且導(dǎo)致小腸梗阻、大網(wǎng)膜壞死及腹腔感染發(fā)生［18，19］。本研究雖然也發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹部分術(shù)區(qū)積液，需要超聲引導(dǎo)穿刺置管引流，但由于積液主要位于術(shù)區(qū)旁，并非胰腸吻合口內(nèi)，我們猜測(cè)可能是由于引流管位置移位導(dǎo)致積液引流不暢，并非大網(wǎng)膜包裹所導(dǎo)致。

總之，對(duì)于大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合能否預(yù)防術(shù)后胰瘺及出血仍無(wú)定論，由于目前相關(guān)研究多是回顧性資料且樣本量小，缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究和大樣本的前瞻性研究［20］，因此需要更多的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)報(bào)告來(lái)進(jìn)一步確認(rèn)大網(wǎng)膜包裹胰腸吻合口以防止胰漏發(fā)生的重要性。