王路路 李 坤 張 曼 李 文,*

1.山東第一醫(yī)科大學(xué) (山東 濟(jì)南 250000)

2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 (山東 濟(jì)南 250000)

隨著成像技術(shù)的發(fā)展和提高，異位脂肪組織的重要性越來(lái)越凸顯出來(lái)[1]，它對(duì)全身炎癥、胰島素抵抗和代謝特征均有不利影響[2]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，器官周圍異位脂肪的顯著增加最終可能會(huì)損害它們的功能，心外膜脂肪、血管周圍脂肪和腎周脂肪分別與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病和腎臟損害密切相關(guān)[3-4]，腎周脂肪在一定程度上還可以預(yù)測(cè)Ⅱ型糖尿病腎病的發(fā)生，可作為中國(guó)初診糖尿病腎病患者代謝標(biāo)志物的替代檢查[5]，其預(yù)測(cè)慢性腎病(CKD)的敏感度和特異度分別可以達(dá)到62.66%和64.22%[6]。腎周脂肪厚度與腎周脂肪質(zhì)量呈正相關(guān)，用CT測(cè)量腎周脂肪厚度(PRFT)是評(píng)估腎周脂肪的可靠方法[7]，但既往多是研究心血管疾病和慢性腎病患者腎周脂肪厚度與血肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率的關(guān)系，疾病本身也會(huì)對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率產(chǎn)生影響，因此，我們的研究目的是評(píng)估無(wú)明顯心血管疾病和慢性腎病患者的腎周脂肪厚度與金標(biāo)準(zhǔn)腎動(dòng)態(tài)顯像Gates法測(cè)定的分側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(Gates-GFR)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年01月至2022年7月在山東省第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)進(jìn)行腎移植活體供腎者173名，男性60例，女性113例，年齡29～72歲，平均(54.75±7.22)歲，均在一周內(nèi)行血清學(xué)指標(biāo)檢查、多相螺旋CT及99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種急慢性腎病腎炎；長(zhǎng)期慢性心血管疾??；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素及影響肝腎功能藥物者；惡性腫瘤病史；受試者檢查資料不完整。

1.2 CT檢查方法及測(cè)量指標(biāo)采用GE多層螺旋CT機(jī)行泌尿系統(tǒng)AVU檢查，掃描動(dòng)脈期、靜脈期、排泄期，層間距5mm，層厚5mm。腎周脂肪厚度的測(cè)量由兩位放射科醫(yī)生在PACS系統(tǒng)上分別完成測(cè)量并取平均值，測(cè)量采用Anderson等[8]提出的方法：于腎靜脈水平測(cè)量腎背膜至側(cè)壁及后腹壁的直線距離，左右兩側(cè)均測(cè)量,得到腎周脂肪PrFT-L側(cè)、PrFT-L后、PrFT-R側(cè)、PrFT-R后(圖1)。腹部脂肪以皮下脂肪厚度(Subcutaneous fat thickness,SuFT)衡量：分別測(cè)量臍周左右側(cè)約5cm處的直線距離，取平均值(圖2)。

1.3 臨床資料收集收集患者的性別、年齡、身高、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腎動(dòng)態(tài)顯像(Gates-GFR)，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血清肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，uric acid，BUN)、尿酸(uric acid，UA)，eGFR采用國(guó)人改良的MDRD公式，eGFR[ml/(min 1.73m2)]=175×Scr-1.234×年齡-0.179(如為女性則×0.79)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用(±s) 表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入173名受試者，其中男性60例，女性113例，年齡29～72歲，平均(54.75±7.22)歲，PrFT-L側(cè)平均值為15.94±6.14mm，PrFT-L后平均值為4.67±4.14mm，PrFT-R側(cè)平均值為12.16±6.16mm，PrFT-R后平均值為4.11±3.97mm，左腎Gates-GFR平均值為41.52±5.45，右腎Gates-GFR平均值為44.18±7.89。男性的平均身高、體重、TG、Scr、BUN、UA、L側(cè)、L后、R側(cè)、R后高于女性，女性SuFT、HDL高于男性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)，年齡、BMI、TC、LDL、eGFR、左腎Gates-GFR、右腎Gates-GFR在性別分組間無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1)。

2.2 腎周脂肪厚度與臨床變量的相關(guān)性分析將腎周脂肪厚度分為PrFT-L側(cè)、PrFT-L后、PrFT-R側(cè)、PrFT-R后四組，分別與其他肥胖參數(shù)、代謝危險(xiǎn)因素及分腎腎小球?yàn)V過(guò)率(Gates-GFR)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析得出，PrFT-L側(cè)、PrFT-L后、PrFT-R側(cè)、PrFT-R后均與體重、BMI呈顯著正相關(guān)(P均＜0.05)，PrFT-L側(cè)、PrFT-R后與SuFT呈正相關(guān)(P＜0.05)。PrFT-L側(cè)、PrFT-L后、PrFT-R側(cè)、PrFT-R后均與TG、Scr、UA呈顯著正相關(guān)關(guān)系，與HDL、eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)(P均＜0.05),腎周脂肪厚度與TC、LDL及BUN無(wú)顯著相關(guān)性。PrFT-L側(cè)與左腎Gates-GFR呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.515，P＜0.001)，PrFT-R側(cè)與右腎Gates-GFR呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.413，P＜0.001)(表2)。將PrFT-L側(cè)、PrFT-R側(cè)分別與左腎Gates-GFR、右腎Gates-GFR作散點(diǎn)圖(圖3)。

圖3A-圖3B 腎周脂肪厚度與腎動(dòng)態(tài)顯像Gates-GFR的相關(guān)性圖4A-圖4D 不同腎周脂肪厚度三分位數(shù)分組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異

2.3 不同腎周脂肪厚度三分位數(shù)分組的臨床變量的差異根據(jù)PrFT-L側(cè)的三分位數(shù)分為三組，Tertile 1：＜13.24mm、Tertile 2：(13.24～18.31mm)、Tertile 3：＞18.31mm。同理根據(jù)PrFT-R側(cè)的三分位數(shù)分為三組，Tertile 1：＜9.03mm、Tertile 2：(9.03～14.06mm)、Tertile 3：＞14.06mm。在不同組別中，隨著PrFT-L側(cè)及PrFT-R側(cè)的升高，TG、Scr、UA隨之升高，而HDL隨之降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)(圖4)。

3 討論

在這項(xiàng)研究中，男性的平均身高、體重、TG、Scr、BUN、UA、L側(cè)、L后、R側(cè)、R后均高于女性，女性的SuFT、HDL高于男性，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。腎周脂肪厚度與年齡無(wú)關(guān)，與肥胖參數(shù)體重、BMI和SuFT呈顯著正相關(guān)，表明PrFT隨著腹部脂肪的積累而逐漸增加，另一方面研究可知，BMI和SuFT與eGFR、雙腎Gates-GFR并沒(méi)有顯示出顯著的相關(guān)性，這些發(fā)現(xiàn)表明PrFT本身比BMI或腹部脂肪堆積對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的影響更重要，這些結(jié)果與之前的研究一致[9]，原因可能是過(guò)多的皮下脂肪主要提供能量?jī)?chǔ)存，防止脂肪在組織中積累，而內(nèi)臟脂肪組織比皮下脂肪組織傳遞更高的心血管、代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[10]，而B(niǎo)MI不能區(qū)分內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪。

腎周脂肪是從腹部肌肉內(nèi)側(cè)到腎臟表面的脂肪墊[11]，是內(nèi)臟脂肪的一種，與典型內(nèi)臟脂肪具有相同的發(fā)育來(lái)源[12]，對(duì)腎臟起著支持及絕緣其他器官的作用[13]。我們的研究結(jié)果顯示，PrFT-L側(cè)與左腎Gates-GFR呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.515，P＜0.001)，PrFT-R側(cè)與右腎Gates-GFR呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.413，P＜0.001)，這與既往研究結(jié)果一致[9,14,15]，強(qiáng)烈表明隨著腎周脂肪厚度的增加，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。腎周脂肪對(duì)腎功能的影響可能有以下幾種機(jī)制：腎血流動(dòng)力學(xué)的異?？赡苁侵饕蛩豙16]，過(guò)多的腎周脂肪可以滲入腎竇，壓迫腎血管和腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致腎靜水壓升高[17]，腎臟血流量減少，致密斑細(xì)胞前或致密斑處腎小管對(duì)氯化鈉的重吸收增加，導(dǎo)致這些細(xì)胞的氯化鈉濃度降低，進(jìn)而向腎傳入小動(dòng)脈發(fā)出信號(hào)，引起血管擴(kuò)張、GFR和腎血流量的代償性增加，以及激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，RAAS的激活進(jìn)一步促進(jìn)了高血壓、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化和其他與肥胖相關(guān)的不良生理效應(yīng)[18]。其次，既往在高脂飲食誘導(dǎo)的小鼠實(shí)驗(yàn)中提出腎周脂肪對(duì)腎功能的影響還可以假設(shè)是由于炎癥機(jī)制，腎周脂肪可以合成釋放炎性因子，如瘦素、腫瘤壞死因子-α、白介素-6等，并且具有抗炎作用的脂聯(lián)素生成減少[19]，腎周脂肪分泌的瘦素與其他脂肪因子和細(xì)胞因子一起促進(jìn)腎血管重塑，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖、氧化應(yīng)激和纖維化的產(chǎn)生[20]。另外有研究顯示，腎旁和腎周脂肪釋放的過(guò)量游離脂肪酸通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)脂肪酸代謝產(chǎn)物逃逸到腎臟，導(dǎo)致腎臟脂毒性[15]。作者描述了游離脂肪酸對(duì)內(nèi)皮功能的直接作用，導(dǎo)致足細(xì)胞NO水平下降和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子合成增加，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖和通透性增加，并導(dǎo)致微量白蛋白尿。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)與低分位PrFT組和中分位PrFT組的人相比，高分位PrFT組的TG、Scr、UA明顯增加，而HDL、eGFR、左腎Gates-GFR、右腎Gates-GFR降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。PrFT厚度與血尿酸水平呈正相關(guān)，與血清高密度脂蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，這些結(jié)果再次與之前的研究一致[21-22]，越來(lái)越多的證明表明腎周脂肪與新陳代謝之間具有關(guān)聯(lián)性。腎周脂肪具有完整的血液供應(yīng)、淋巴液引流、神經(jīng)支配系統(tǒng)，使其不同于其它傳統(tǒng)的結(jié)締組織，而有著與其它內(nèi)臟器官相似的功能[23]，可以通過(guò)神經(jīng)反射、脂肪因子分泌、脂肪細(xì)胞相互作用和旁分泌物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)代謝系統(tǒng)[24-25]，這些特殊的生理和解剖學(xué)特征為腎周脂肪參與代謝綜合征的調(diào)節(jié)提供了基礎(chǔ)。

本研究利用CT更為準(zhǔn)確客觀地測(cè)量腎周脂肪厚度，但存在一定的局限性。首先，我們的樣本量很小，其次，這是一項(xiàng)橫斷面研究，因此我們不能明確的建立因果關(guān)系，需要進(jìn)一步的縱向和更大樣本量的研究來(lái)證實(shí)腎周脂肪厚度與腎功能的關(guān)系。

綜上所述，腎臟周圍脂肪與腎臟功能關(guān)系密切，提示了腎周脂肪對(duì)腎臟的影響，可以為臨床醫(yī)生評(píng)估腎周脂肪的重要性以及評(píng)估腎周脂肪與腎病之間的關(guān)系提供額外的參考。