[摘 要] 自傷已成為現(xiàn)階段全球公認(rèn)的影響青少年身心健康的問題之一，也是當(dāng)前學(xué)校心理健康教育工作中的突出問題。本文針對17例個案實施干預(yù)并跟蹤追訪，通過調(diào)查研究和干預(yù)實踐，探索出青少年自傷干預(yù)的“五步走”方案，并著重闡述了在自傷干預(yù)中實施家校合作與醫(yī)教結(jié)合的意義和策略。

[關(guān)鍵詞] 自傷干預(yù)；家校聯(lián)動；醫(yī)教結(jié)合

一、初中生自傷現(xiàn)象和及時干預(yù)的必要性

自傷，全稱“非自殺性自傷（Non-suicidal Self-injury，NSSI）”，是指不以自殺為目的的，直接地、故意地?fù)p傷自己身體組織且不被社會和文化所認(rèn)可的行為。本研究通過跟蹤調(diào)查17例初中生自傷個案，發(fā)現(xiàn)學(xué)生第一次自傷行為多發(fā)生在小學(xué)四、五年級，且未被重視，甚至受到家人的批評指責(zé)。發(fā)生自傷行為前，學(xué)生多有被師長訓(xùn)斥甚至打罵的經(jīng)歷，事后內(nèi)心痛苦，消極情緒無法宣泄，遂采用劃傷胳膊出血的方式以減輕壓力。這也是這些自傷學(xué)生引起他人注意，期望得到關(guān)懷和重視的表現(xiàn)。調(diào)查顯示，部分自傷學(xué)生在自傷過后存在強(qiáng)烈自責(zé)。大多數(shù)自傷學(xué)生自幼家庭不睦，父母離異居多，且為隨老人居住的留守兒童。自傷行為被校方發(fā)現(xiàn)的時間多在七年級入校頭兩個月內(nèi)，中學(xué)生心理綜合測量量表提示可能與開學(xué)適應(yīng)不良有關(guān)。自傷學(xué)生均存在不同程度的焦慮、抑郁、飲食與睡眠狀況差、個性孤僻、不善交際、過度使用電子產(chǎn)品、學(xué)業(yè)不良等情況。其中，被跟蹤追訪的自傷學(xué)生均存在高學(xué)習(xí)焦慮，且身體癥狀明顯，部分自傷學(xué)生還存在自殺傾向。

國內(nèi)外相關(guān)研究表明，學(xué)生自傷行為的成因主要有生理、個人、家庭以及社會等。有些自傷的孩子向教師求助時表示，父母不理解自己的感受，自己經(jīng)常莫名地?zé)溃挥型ㄟ^切割、流血等來減少痛苦。因此，本研究認(rèn)為，自傷不應(yīng)被單純看作消極危險行為，在某種程度上，它是學(xué)生自救的方式。因此，教育工作者要及時做出反應(yīng)，給予心理援助。

二、自傷個案處理“五步走”流程

自傷個案處理可以參考目前校園心理危機(jī)干預(yù)，但自傷不以自殺為目的，危機(jī)預(yù)警等級沒有那么高，干預(yù)行動需要限定在一定范圍內(nèi)，具體可按“五步走”流程處理。

（一）第一步：及時發(fā)現(xiàn)

1.班主任和任課教師平時觀察發(fā)現(xiàn)

觀察學(xué)生手臂、腿部有無傷痕，是否用頭發(fā)故意遮擋面部；觀察學(xué)生是否夏季也著長袖衣服，或有其他特意遮擋皮膚的行為，以及是否有傷口總是不痊愈等。發(fā)現(xiàn)后，教師需要將學(xué)生帶到辦公室單獨(dú)仔細(xì)詢問。如果是學(xué)生自傷，要及時匯報給德育部門并通知家長；如學(xué)生否認(rèn)自傷，也要聯(lián)系家長核實。

2.同伴發(fā)現(xiàn)

班主任可在班上安排心理委員負(fù)責(zé)留心同學(xué)自傷行為，一旦發(fā)現(xiàn)就及時制止，收掉自傷工具，并報告老師。班主任應(yīng)及時陪護(hù)，先送醫(yī)務(wù)室簡單處理，同時聯(lián)系家長并上報德育部門。家長到達(dá)后先帶學(xué)生到正規(guī)醫(yī)院處理傷情，停學(xué)一段時間在家休養(yǎng)。

3.學(xué)生主動求助

部分自傷學(xué)生會到心理咨詢室主動透露自傷想法，或者主動求助于班主任。此種情況因?qū)W生暫時沒有自傷風(fēng)險，可留校觀察，一邊進(jìn)行心理輔導(dǎo)，一邊聯(lián)系家長。

（二）第二步：初步評估

1.評估人員

評估人員一般由心理健康教育負(fù)責(zé)人擔(dān)任。對于不愿去心理咨詢室的學(xué)生，則由班主任陪同填寫評估問卷后，將問卷反饋給心理健康教育負(fù)責(zé)人。

2.評估內(nèi)容

評估內(nèi)容可以靈活參考《蓄意自傷問卷》和《自我傷害行為問卷》，包括自傷的原因、形式、頻次、持續(xù)時間和自傷發(fā)生前是否遇到特殊事件，以及自傷學(xué)生的家庭情況、同伴相處情況等。

3.評估方式

對一般性自傷行為，教師在評估時可參考《蓄意自傷問卷》和《自我傷害行為問卷》，初步判斷學(xué)生心理問題嚴(yán)重程度，并做好相關(guān)記錄。對于停學(xué)休養(yǎng)的學(xué)生，可采用家校合作方式進(jìn)行評估，由家長將學(xué)生帶到心理門診進(jìn)行專業(yè)診斷，保留好病歷并及時反饋給學(xué)校，心理健康教育負(fù)責(zé)人和班主任盡量保存原始記錄，如病歷、照片等，并根據(jù)醫(yī)院專業(yè)評估，做好進(jìn)一步干預(yù)方案。對于嚴(yán)重心理問題和疑似精神障礙者，則需轉(zhuǎn)介到專業(yè)心理機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估治療。

（三）第三步：四方會談

“四方會談”是指班主任、心理健康教育負(fù)責(zé)人、德育負(fù)責(zé)人和家長的四方會談。在進(jìn)行正式會談前，校內(nèi)三方，即班主任、心理健康教育負(fù)責(zé)人和德育負(fù)責(zé)人要充分溝通。首先，班主任要將學(xué)生平時表現(xiàn)、家庭背景資料等反映給心理健康教育負(fù)責(zé)人；其次，心理健康教育負(fù)責(zé)人在初步評估的基礎(chǔ)上，給出個體干預(yù)建議，并會同德育負(fù)責(zé)人共同制訂干預(yù)方案；最后，校內(nèi)三方確定時間、地點(diǎn)，盡快進(jìn)行“四方會談”。會談內(nèi)容包括告知家長學(xué)生心理評估結(jié)果，提供自傷防護(hù)和親子教育建議。問題嚴(yán)重者，應(yīng)向家長建議盡快就醫(yī)。對于已在醫(yī)院就診的學(xué)生，德育負(fù)責(zé)人還應(yīng)告知家長返校后的注意事項。需要強(qiáng)調(diào)的是，會談過程要留下文字記錄，由四方簽字確認(rèn)。

（四）第四步：醫(yī)院排查

已經(jīng)停學(xué)的學(xué)生，要接受正規(guī)心理治療。留校觀察的學(xué)生，校方要建議家長帶孩子到心理門診做進(jìn)一步排查，并提供正規(guī)就醫(yī)途徑，如市級心理健康中心、三甲醫(yī)院心理科等。學(xué)生就診后，病歷資料應(yīng)復(fù)印一份交給學(xué)校保管。對于診查后存在心理疾病的自傷學(xué)生，校方應(yīng)建議其在家休養(yǎng)，暫停住校。此時，班主任與心理健康教育負(fù)責(zé)人還要和家長保持聯(lián)系，隨時了解治療進(jìn)展，并給予陪護(hù)建議。

（五）第五步：干預(yù)后追蹤訪問

對于在家治療的學(xué)生，班主任每周至少要進(jìn)行一次電話回訪。對于治療后好轉(zhuǎn)的學(xué)生，校方應(yīng)在其返校前獲取醫(yī)院出具的最新診斷病歷，并允許其采取走讀的形式繼續(xù)觀察。對于繼續(xù)上學(xué)和返校的學(xué)生，班主任應(yīng)安排班干部和心理委員觀察保護(hù)，防止自傷行為再次發(fā)生。

此外，干預(yù)后追訪還應(yīng)完成“四個一”行動：（1）對自傷學(xué)生每周進(jìn)行一次班主任談心，或者每周到心理咨詢室進(jìn)行一次咨詢；（2）情況好轉(zhuǎn)后，改為每個月一次班主任談話；（3）逐步過渡到每三個月一次班主任談話，并由心理健康教育負(fù)責(zé)人使用自傷問卷評估一次；（4）每學(xué)期由心理健康教育負(fù)責(zé)人和班主任會同德育負(fù)責(zé)人進(jìn)行一次家訪，了解干預(yù)后的好轉(zhuǎn)情況，同時進(jìn)行親子關(guān)系和家庭教育指導(dǎo)。

三、家校聯(lián)動，提高心理援助效力

自傷成因中家庭因素占到很大比重。自傷學(xué)生家庭背景調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自傷孩子缺少家人關(guān)愛，與父母長期分離，聯(lián)系甚少；不少孩子自幼失去母親，雖與祖父母或外祖父母同住，但家人間交流很少，特別是多孩家庭中的女孩，其祖輩與父輩受“重男輕女”的落后觀念影響較大，對她們多有排斥和忽視。不少孩子希望通過自傷行為引起家長重視，然而，當(dāng)孩子出現(xiàn)自傷行為后，家長更加嫌棄、指責(zé)與打罵，導(dǎo)致他們自傷行為更加頻繁。許多自傷學(xué)生家庭關(guān)系復(fù)雜，家庭創(chuàng)傷在他們身上表現(xiàn)明顯。例如，自傷學(xué)生成長過程中，家庭代際矛盾較大，父輩與祖輩不睦，親子關(guān)系緊張，家庭成員間的爭吵、家長的打罵給孩子帶來了嚴(yán)重心理傷害，其中又以缺乏母愛的孩子尤其突出。此外，家長不具備心理學(xué)知識也是孩子自傷行為一大誘因。不少孩子認(rèn)為自己存在心理問題需要幫助時，家長由于缺乏認(rèn)知或避諱心理疾病，往往延誤治療。

因此，自傷學(xué)生家庭教育方式的改變，以及家庭關(guān)系的改善，在自傷干預(yù)過程中尤為重要。校方除了在校內(nèi)直接干預(yù)自傷學(xué)生，還應(yīng)對自傷學(xué)生的家長實施“間接干預(yù)”，即由校方委派專人對家長進(jìn)行自傷干預(yù)的指導(dǎo)，以便家長在孩子離校期間實施干預(yù)。因此，有針對性地開展家校合作，才能形成家校聯(lián)動，獲得比較好的干預(yù)效果。

（一）提高家長對自傷的認(rèn)識，實施校外干預(yù)

學(xué)校需通過家長會、家訪等形式向家長普及心理學(xué)知識，特別是自傷及其干預(yù)的相關(guān)知識，條件允許還可以通過學(xué)校的自媒體賬號向家長推送自傷心理及其干預(yù)方法的科普資料。學(xué)校可以借助推進(jìn)《中華人民共和國家庭教育促進(jìn)法》落地機(jī)會，向家長強(qiáng)調(diào)良好家庭教育的必要性，以及自傷預(yù)防的重要性。針對已經(jīng)發(fā)生自傷個案的家長，學(xué)校應(yīng)充分利用“四方會談”的機(jī)會，指導(dǎo)家長正確應(yīng)對孩子的自傷行為，并建議家長帶孩子到醫(yī)院排查心理疾病。

（二）制定個性化干預(yù)方案，保持家校聯(lián)絡(luò)，持續(xù)追訪

在自傷事件發(fā)現(xiàn)的初期，校方應(yīng)約談自傷學(xué)生監(jiān)護(hù)人，除告知孩子目前的情況，引起家長重視以外，還須在會談中深入了解自傷學(xué)生的家庭背景和學(xué)生本人的病史等，以進(jìn)一步明確個案自傷原因，從而與家長共同商討、制訂個性化干預(yù)方案。例如，告知家長學(xué)校將采用何種干預(yù)措施，孩子是適合個體咨詢還是團(tuán)體輔導(dǎo)，抑或是醫(yī)院的心理診療。家庭教育指導(dǎo)是約談中非常重要的部分，學(xué)校方面應(yīng)告知家長杜絕哪些錯誤的教養(yǎng)方式，以及根據(jù)孩子的個性特點(diǎn)有哪些注意事項等。為確保干預(yù)方案的實施和調(diào)整，在個案追蹤階段，校方須保持與家長的聯(lián)系，及時向家長反饋?zhàn)詡麑W(xué)生的在校表現(xiàn)，同時不斷提供親子溝通的具體建議，解答家長疑難，逐步改變家長觀念，幫助改善親子關(guān)系，增強(qiáng)家長進(jìn)行干預(yù)的信心。此外，校方還可以利用假期對自傷學(xué)生進(jìn)行家訪，進(jìn)一步了解他們的生活情況，觀察他們與家人間的互動情況，并給予有針對性的家庭教育指導(dǎo)，維持干預(yù)效果。

四、醫(yī)教結(jié)合，強(qiáng)化自傷干預(yù)效果

當(dāng)前，大多數(shù)教師未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，初次遇到學(xué)生自傷現(xiàn)象往往手足無措。而且，自傷學(xué)生多伴隨心理疾病，班主任與科任教師擔(dān)心教育不當(dāng)會加重對學(xué)生的傷害，顧慮重重，以致不知如何應(yīng)對。因此，班主任和科任教師作為校內(nèi)學(xué)生自傷干預(yù)的直接實施者，提高自身對自傷的認(rèn)識，豐富自己處理自傷行為的經(jīng)驗尤其重要。

（一）開展自傷知識專業(yè)培訓(xùn)，提升教師干預(yù)能力

學(xué)校德育部門可以和當(dāng)?shù)厥屑壱陨闲睦斫】抵行幕蛉揍t(yī)院心理科建立聯(lián)系，采取“請進(jìn)來、走出去”的方式開展自傷處理專題講座或心理健康師資培訓(xùn)。學(xué)校還可以邀請心理治療師到校開設(shè)專門課程，圍繞自傷發(fā)生的原因、現(xiàn)狀，以及如何發(fā)現(xiàn)、如何應(yīng)對等方面進(jìn)行授課，讓更多教師了解學(xué)生自傷問題及其處理方式。條件允許，授課教師還可現(xiàn)場示范，開展?jié)撛谧詡麑W(xué)生調(diào)查，提高教師主動識別自傷的能力，取得自傷處理的主動權(quán)。對于難以處理的學(xué)生個案，則可以采用案例研討的方式，讓教師與治療師就疑難問題展開討論，最后由治療師給予個案處理指導(dǎo)，提高教師對自傷學(xué)生的幫教能力。

（二）醫(yī)校合作，共同提升干預(yù)效果

為提升干預(yù)效果，學(xué)校還應(yīng)與醫(yī)院建立綠色通道，實現(xiàn)信息互通。一方面，對有可能存在心理疾病的自傷學(xué)生，心理健康教育負(fù)責(zé)人需及時轉(zhuǎn)介，將校內(nèi)采取的干預(yù)措施告知醫(yī)院，方便診療；另一方面，心理健康教育負(fù)責(zé)人和班主任自身需掌握診療進(jìn)展，以便校內(nèi)及時、有效應(yīng)對，如判斷自傷學(xué)生是否適合住校、是否適合繼續(xù)上學(xué)等等。對服藥的學(xué)生，班主任在平時還要關(guān)注其精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常則及時反饋給家長。除了自傷個體的處理，在自傷追訪期間，學(xué)校還可組織實施自傷學(xué)生的團(tuán)體心理治療，由心理治療師和心理健康教育負(fù)責(zé)人共同輔導(dǎo)，改善自傷群體的預(yù)后效果。

五、自傷干預(yù)目前存在的問題與展望

通過為期兩年半的個案干預(yù)及追訪過程，本研究認(rèn)為，家校合作、醫(yī)校結(jié)合對初中生自傷頻率的降低、自傷行為的減少以及情緒恢復(fù)穩(wěn)定方面均有著明顯作用。但遺憾的是，少數(shù)自傷學(xué)生家長存在認(rèn)識誤區(qū)，否認(rèn)孩子的心理問題，拒絕就醫(yī)，拒絕改變家庭教養(yǎng)方式。另有部分家長隱瞞孩子病情。這些都讓自傷干預(yù)工作難以推進(jìn)?？梢?，學(xué)校的自傷干預(yù)工作依然任重而道遠(yuǎn)，需不斷加大心理健康知識的普及力度，讓家長和學(xué)生認(rèn)識到心理疾病和生理疾病一樣，既需要治療，也需要得到周圍人的關(guān)心和照顧。

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