陳小玲 ，楊漢林 ，肖 軍 ，殷 勇 ，達(dá) 鵬 ，黃乃邦 ，吳 昊

（1谷城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北441700；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法，目前臨床常規(guī)使用根治性頸清掃術(shù)和功能性頸清掃術(shù)。與根治性頸清掃術(shù)相比，功能性頸清掃術(shù)后頸部外觀(guān)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均較有較大改善，但大部分患者術(shù)后仍然出現(xiàn)顏面部的腫脹，耳部、枕、頸、肩部皮膚麻木及運(yùn)動(dòng)障礙。作者2005年6月—2009年12月對(duì)臨床N0（cN0）頭頸部鱗癌32例患者行“多保留”頸清掃術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 喉癌、下咽癌及口腔癌等頭頸部鱗癌32例，其中男31例，女1例；年齡54~79歲，平均64.2歲。其中聲門(mén)型喉癌T3N0M0 8例，聲門(mén)上型喉癌9例，下咽癌12例，軟腭癌1例，扁桃體癌2例。病理學(xué)類(lèi)型均為鱗癌，術(shù)前行B超及頸部增強(qiáng)CT檢查提示為臨床N0（cN0）。

1.2 方法 采用橫型頸部順皮紋或半“H”型切口，切開(kāi)皮膚及頸闊肌。分離皮瓣前至中線(xiàn)，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上，后至胸鎖乳突肌后緣。解剖并保留頸外靜脈和耳大神經(jīng)，沿胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)封套筋膜，沿胸鎖乳突肌的深面筋膜向外側(cè)解剖。接近頸鞘后以手術(shù)刀銳性分離，在胸鎖乳突肌中上1/3處解剖出副神經(jīng)，并沿副神經(jīng)向上解剖至二腹肌后腹，清掃副神經(jīng)后方Ⅱb區(qū)淋巴脂肪組織。繼續(xù)沿胸鎖乳突肌深面向外解剖至后緣，沿乳突至下頜角連線(xiàn)切開(kāi)，暴露二腹肌后腹。沿帶狀肌外緣切開(kāi)，分離解剖頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)。沿頸鞘外側(cè)的椎前筋膜切開(kāi)直至顯露頸叢神經(jīng)，沿頸叢神經(jīng)淺面將淋巴，脂肪組織向外側(cè)翻開(kāi)，斷扎肩胛舌骨肌下腹。將標(biāo)本由下向上沿胸鎖乳突肌后緣向上切開(kāi)，至乳突處下。術(shù)中不顯露副神經(jīng)在出胸鎖乳突肌后緣至入斜方肌的一段。手術(shù)除了常規(guī)改良根治性頸清掃術(shù)“三保留”，即保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)外，同時(shí)保留頸外靜脈及頸叢神經(jīng)。

1.3 結(jié)果 全部患者手術(shù)順利，術(shù)后病理提示32例臨床N0（cN0）患者中，頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（pN0）28例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例中，單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，均位于Ⅱ區(qū)。全部患者術(shù)后感覺(jué)良好，顏面部腫脹較根治性及“三保留”功能性清掃患者明顯減輕。保留神經(jīng)功能者隨訪(fǎng)6個(gè)月以?xún)?nèi)功能恢復(fù)良好，無(wú)頸部腫瘤復(fù)發(fā)，耳周部感覺(jué)良好，無(wú)下頸部及肩部麻木感，上肢活動(dòng)基本正常。

2 討 論

頭頸部鱗癌是人體常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于這一區(qū)域向淋巴結(jié)的引流豐富，腫瘤常常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明，頸淋巴結(jié)的處理是決定患者預(yù)后的重要因素。因下咽癌，口腔癌及聲門(mén)上型喉癌較易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床診斷明確的N0患者常規(guī)需作同側(cè)的預(yù)防性頸清掃術(shù)，而聲門(mén)型喉癌不易轉(zhuǎn)移，對(duì)于T1~T2的患者可不做預(yù)防性頸清掃，本組選取的聲門(mén)型喉癌患者均為T(mén)3，雖為臨床頸部N0，均行預(yù)防性頸清掃術(shù)[1]。自Crile[2]于1906年描述頸淋清掃術(shù)后，100多年來(lái)該手術(shù)成為治療頭頸部癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要處理方法。隨著對(duì)頸部淋巴引流的解剖學(xué)的發(fā)展和功能保留性治療的提倡，該手術(shù)經(jīng)歷了手術(shù)范圍由大到小，重治愈輕功能到治愈和功能兩者兼顧的演變過(guò)程。

Byers[3]等提出整個(gè)頭頸部的淋巴系統(tǒng)整個(gè)位于一個(gè)筋膜囊內(nèi)，筋膜囊的外壁包裹頸部的肌肉、血管和神經(jīng)，這些組織與淋巴系統(tǒng)并無(wú)直接關(guān)系。只要這層“筋膜屏障”未遭到腫瘤破壞，就可達(dá)到和根治性頸清掃一樣的效果。即手術(shù)時(shí)根據(jù)筋膜間隙解剖，將肌肉、血管和神經(jīng)表面的筋膜完整剝離同時(shí)，完整切除筋膜囊內(nèi)的淋巴及脂肪組織，避免進(jìn)入包含淋巴脂肪組織的間隙中。這個(gè)結(jié)果為臨床施行各種改良頸清掃提供了重要依據(jù)，尤其是臨床N0或淋巴結(jié)未出現(xiàn)包膜外侵者，可在最大限度的保留功能。

有學(xué)者[4]提出根治性頸清掃術(shù)的合理術(shù)式。通過(guò)保留頸叢深支減輕肩臂綜合征的癥狀，頸叢神經(jīng)周?chē)牧馨凸苊芏让黠@低于SAN周?chē)?，選用保留頸叢C34到斜方肌支的方法是安全的。比較性研究顯示保留頸叢深支的肩功能狀況優(yōu)于切除組，認(rèn)為保留頸叢分支的術(shù)式可作為根治性或功能性頸清掃術(shù)式的常規(guī)方法。

頸叢由第1~4頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，此4支相互連接形成3個(gè)神經(jīng)袢，同時(shí)發(fā)出多數(shù)分支。頸叢位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，在發(fā)出分支前位于椎前筋膜深面，分為頸叢皮支和肌支。皮支分為耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫皮神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)。頸叢肌支分為膈神經(jīng)、頸神經(jīng)降支和頸袢，頸叢肌支在傳統(tǒng)頸清掃術(shù)中常規(guī)保留。常規(guī)頸清掃術(shù)切斷2~4神經(jīng)根導(dǎo)致耳部及周?chē)つw、頸部及鎖骨下2~3cm皮膚感覺(jué)缺失及急慢性功能障礙。從手術(shù)及解剖學(xué)上看，4個(gè)皮支除了頸橫皮神經(jīng)不可避免的在分離胸鎖乳突肌前緣時(shí)被切斷，其余的如耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)均可保留。分離后上方皮瓣時(shí)緊貼頸闊肌細(xì)心分離，則可完整保留耳大神經(jīng)。枕小神經(jīng)由于位置偏后，而后方皮片不分離因而不易損傷。鎖骨上神經(jīng)保留則較為困難。此類(lèi)患者我們參考李振[5]權(quán)的術(shù)式，在術(shù)中采用的是“由內(nèi)向外，由上向下”沿神經(jīng)走行分離的順序，最后沿胸鎖乳突肌后緣由下而上下標(biāo)本的方法。區(qū)別于傳統(tǒng)頸清掃術(shù)“由外向內(nèi)，由下向上”清掃的方法，操作方便且解剖清晰。部分患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸叢與副神經(jīng)有交通支，對(duì)于避免術(shù)后頸肩綜合征的發(fā)生有一定的作用。

頸外靜脈接受同側(cè)頭面淺層的靜脈回流，在分離皮瓣時(shí)保留頸外靜脈，術(shù)后明顯減輕術(shù)后顏面部的水腫，同時(shí)術(shù)后皮瓣的色澤良好，恢復(fù)較快。

[1]屠規(guī)益.喉癌下咽癌現(xiàn)代理論與臨床[M].1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:454.

[2]Crile G.Landmark article Dec 1,1906:Excision of cancer of the head and neck.With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations.By George Crile[J].JAMA,1987,258(22):3286-3293.

[3]Byers RM,Wolf PF,Ballantyne AJ.Rational for elective modified neck dissection[J].Head Neck Surg,1988,10(3):160-167.

[4]Tsuji T,Tanuma A,Onitsuka T,et al.Electromyographic findings after different selective neck dissections[J].Laryngoscope,2007,117(2):319-322.

[5]李振全，區(qū)深明．李振全頸淋巴結(jié)清除術(shù)[M]．廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，1995.