韋微光 唐喜寧 陳嘉怡 郭榮金 雷秋連 黃建添

[摘要] 終末期腎臟病通常采取血液透析治療方式，而長期維持血液透析應(yīng)從血管通路構(gòu)建開始，功能良好的血管通路是患者進(jìn)行血液透析的必備條件，是延長其生命和改善生活質(zhì)量的重要保證。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成型術(shù)后，血管需要有足夠的成熟時間，而能否成熟使用與諸多因素有關(guān)，存在相關(guān)過渡導(dǎo)管使用率高和失功率高的臨床問題。為了改善患者結(jié)局，采取預(yù)防血液透析患者血管通路早期失功的策略至關(guān)重要。有效的干預(yù)方式能夠縮短內(nèi)瘺成熟時間，幫助患者盡早實現(xiàn)血液透析并提升血液透析效果。本文基于文獻(xiàn)研究，擬就血液透析患者 AVF 術(shù)后成熟的定義、判斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)測方法、穿刺時機及穿刺方法、促進(jìn) AVF 成熟的策略做一綜述，旨在為血液透析患者 AVF 術(shù)后成熟的干預(yù)提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;自體動靜脈內(nèi)瘺;成熟;干預(yù);綜述

[中圖分類號] R692??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0037-05

Research progress on postoperative maturation of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients

WEI? Weiguang????? TANG? Xining????? CHEN? Jiayi????? GUO? Rongjin????? LEI?? QiulianHUANG? Jiantian

Hemodialysis Room， the Second Nanning People’s Hospital， Guangxi， Nanning 530000， China

[Abstract] End-stage renal disease is usually treated by hemodialysis， and long-term maintenance of hemodialysis should start with the construction of vascular access. A well-functioning vascular access is a necessary condition for patients to carry out hemodialysis and an important guarantee to prolong their life and improve their quality of life. After autologous arteriovenous fistula （AVF） operation， blood vessels require sufficient time to grow mature， and whether they can be mature or not is related to many factors. There are clinical problems related to high utilization rate of transition catheters and high failure rate. In order to improve the outcome of patients， it is essential to adopt the strategy of preventing the early failure of vascular access in hemodialysis patients. Effective intervention can shorten the fistula maturation time and help patients perform hemodialysis as soon as possible and improve the effect of hemodialysis. Based on literature research， this paper intends to review the definition of postoperative AVF maturation， judgment criteria， prediction methods， puncture timing and methods， and strategies to promote AVF maturation in hemodialysis patients， in order to provide a reference basis for the intervention of postoperative AVF maturation in hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula; Maturation; Intervention; Review

終末期腎臟病患者常需依賴腎臟替代治療，血液透析是最常用的腎臟替代治療方式。血管通路是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula， AVF）是血液透析患者首選的血管通路類型[1]。在我國透析患者中 AVF 占血管通路使用率80%～ 85% 以上[2]。相對于其他血管通路，具有使用壽命長，血栓形成、血管狹窄、感染等并發(fā)癥少的特點，具有維護(hù)通暢的干預(yù)費用和總病死率低的優(yōu)勢[3]。AVF 術(shù)后，一般需等待1 ～3 個月才能成熟，且有較高的成熟失敗率，研究顯示20%～ 60%的 AVF 無法成熟，糖尿病患者內(nèi)瘺失敗率高達(dá)70%[4]。一項 meta 分析顯示，20%～ 50%的 AVF 無法支持充分透析，1年內(nèi)的初級通暢率為64%，次級通暢率為79%[5]。因此，如何促進(jìn) AVF 術(shù)后成熟及維護(hù)是研究的關(guān)鍵問題。本文將促進(jìn) AVF 術(shù)后成熟的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 AVF成熟的概念與標(biāo)準(zhǔn)

1.1?? AVF成熟的概念

為保證血液透析充分，要求內(nèi)瘺血管容易穿刺、穿刺時滲血風(fēng)險最小、在透析過程中有充足的血流量和低血流阻力，能完成每周3 次以上的血液透析治療[2]。

1.2?? AVF成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)

AVF 的成熟主要由腎內(nèi)科醫(yī)生臨床物理評估，而不能過度依賴于輔助儀器的檢查[6]。①物理檢查：視診內(nèi)瘺血管充盈，走行平直表淺;內(nèi)瘺吻合口可觸及良好的震顫，當(dāng)觸診遠(yuǎn)離瘺口方向移動時震顫逐漸減弱，血管壁彈性良好;聽診雜音清晰，有規(guī)律的“嗖、嗖”音，聽診遠(yuǎn)離吻合口時，聲音逐漸減弱或消失[2]。②彩色多普勒超聲檢查：內(nèi)瘺血流量>500 ml/min，內(nèi)瘺血管直徑≥5 mm，距皮深度< 6 mm[2]。

2 預(yù)測AVF成熟的方法

預(yù)測內(nèi)瘺成熟的方法包括臨床物理評估，彩色多普勒超聲（color-doppler ultrasound， CDU）、CT 血管造影等。

物理檢查是目前臨床上最基本且便捷易行的操作方法，但此方法偏主觀，無法發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)腔的變化，仍有部分患者通過物理檢查未能予以正確的評價，需要行 CT 血管造影或 CDU 檢查。目前，血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影，但檢查費用較高，具有創(chuàng)傷性，在造影過程中需應(yīng)用碘劑，對患者腎臟造成一定的影響，在臨床上的應(yīng)用仍受限。CDU 檢查具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷、重復(fù)性強等優(yōu)勢，可用于 AVF 術(shù)前血管評估，測定內(nèi)瘺成熟及診斷內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的檢查。研究顯示，臨床物理檢查預(yù)測內(nèi)瘺成熟的準(zhǔn)確率為81%， CDU 檢查的準(zhǔn)確率為90%[7]。

3 造瘺前血管評估

動靜脈內(nèi)瘺的成熟與造瘺前患者的血管條件有關(guān)，如可擴(kuò)張性、血流量等?；颊哳^靜脈血管直徑越大，內(nèi)瘺術(shù)后成熟率越高。創(chuàng)建內(nèi)瘺的橈動脈直徑≥1.5 mm，束臂后頭靜脈直徑≥2 mm、動脈流速>70 cm/s[6]，造瘺側(cè)肢體近心端深靜脈無明顯狹窄及血栓形成是內(nèi)瘺成熟的保障。

4 穿刺時機及穿刺方法

4.1? 穿刺時機

AVF 建立后首次穿刺時間目前在臨床上仍存在爭議，國外建議在術(shù)后4 ～6 周[6-7]，國內(nèi)建議在術(shù)后 8～ 12周，特殊情況也應(yīng)4 周后開始穿刺使用[2]。內(nèi)瘺的首次穿刺時機應(yīng)由經(jīng)驗豐富的腎內(nèi)科醫(yī)生和血透室護(hù)士根據(jù)患者內(nèi)瘺血管的實際情況，共同評估內(nèi)瘺成熟后才能夠開始首次穿刺使用。研究顯示，首次穿刺時間小于4 周是內(nèi)瘺早期失功的預(yù)測因素，適當(dāng)延緩首次穿刺時間可延長內(nèi)瘺的使用壽命，成熟時間每增加2 周，其早期失功率可降低5%[8]。內(nèi)瘺首次穿刺時間在0 ～11 d 時，內(nèi)瘺失功風(fēng)險最高，與術(shù)后14 d 首次穿刺比較，術(shù)后14 d 內(nèi)穿刺的內(nèi)瘺失敗風(fēng)險增加至2.1倍 [8-9]。因此，應(yīng)避免 AVF 術(shù)后14 d 內(nèi)即開始穿刺使用，建議術(shù)后30 d 后，根據(jù)患者的通路情況進(jìn)行個體化評估，以確定是否可以進(jìn)行首次穿刺，而不應(yīng)僅將內(nèi)瘺建立時間作為內(nèi)瘺首次穿刺時機的界限。

4.2? 穿刺方法

建議具有熟練經(jīng)驗的護(hù)士對患者內(nèi)瘺基本情況進(jìn)行穿刺前的評估，確定穿刺方案，建立動靜脈內(nèi)瘺穿刺治療檔案。制訂動靜脈內(nèi)瘺穿刺流程圖，嚴(yán)格執(zhí)行穿刺流程。新瘺啟用時在非透析日進(jìn)行第1 次試驗性穿刺，可避免應(yīng)用抗凝劑相關(guān)并發(fā)癥。由于新瘺血管的脆弱性，建議最初的3 ～6 次穿刺使用17號針，2周后更換為16號針以保證更好的血流量達(dá)到充分透析。應(yīng)盡量避免在內(nèi)瘺吻合口附近選擇穿刺點，建議從遠(yuǎn)心端向近心端使用繩梯穿刺法穿刺，動靜脈穿刺點的距離> 5 cm，每次穿刺點間隔> 0.5～ 1 cm，穿刺角度為20°～30°。為降低感染的發(fā)生率，穿刺前患者應(yīng)用洗手液認(rèn)真清洗血管通路部位，操作者嚴(yán)格洗手及戴手套，并限制扣眼穿刺法的普遍使用。

5 促進(jìn)AVF成熟的策略

5.1? 功能鍛煉

標(biāo)準(zhǔn)化的手和手臂運動鍛煉可以改善終末期腎臟患者動靜脈內(nèi)瘺的成熟[6]。目前臨床內(nèi)瘺術(shù)后肢體鍛煉的時間節(jié)點、鍛煉方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大部分醫(yī)院在術(shù)后3 ～7 d 開始鍛煉。呂忠美等[10]研究 AVF 術(shù)前2周及術(shù)后12 h 開始術(shù)肢功能鍛煉，可改善術(shù)前血管條件，提高手術(shù)成功率、增大內(nèi)瘺血管直徑及血流量、促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺成熟。熊慧等 [11]通過止血帶加壓、指壓、握拳等人工沖擊法沖擊內(nèi)瘺血管，血流對局部血管壁的壓力可改善血管彈性及局部血液循環(huán)，增加血流量，從而縮短動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后發(fā)育成熟時間。陳巧瓊等[12]報道了 AVF 患者應(yīng)用新式健瘺操進(jìn)行鍛煉，能明顯提高內(nèi)瘺血流量，縮短內(nèi)瘺成熟時間，提高首次穿刺成功率。黃健芳等[13]應(yīng)用內(nèi)瘺睡眠保護(hù)套抬高患肢30°～45°，保護(hù)術(shù)肢免受壓迫，應(yīng)用 EH101握力器進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺功能握力鍛煉，并應(yīng)用慢性腎臟病隨訪管理信息系統(tǒng)對患者進(jìn)行管理，結(jié)果顯示觀察組內(nèi)瘺成熟率為95%。文雪仙等[14]報道，應(yīng)用可測壓控壓自體動靜脈內(nèi)瘺鍛煉器進(jìn)行鍛煉，既可保護(hù)內(nèi)瘺又能增強鍛煉效果，有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

5.2? 藥物干預(yù)

目前，針對內(nèi)瘺血管內(nèi)膜增生和血栓形成的藥物干預(yù)性研究較多?？寡“逅幨菧p少 AVF 通路血栓形成和堵塞的有效方法。研究顯示，自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷可降低動靜脈內(nèi)瘺早期血栓形成的頻率，但最終內(nèi)瘺成熟率未增加[1]。一項隨機對照試驗比較了92例患者在 AVF 構(gòu)建前1 d 至術(shù)后28 d 后服用阿司匹林（500 mg，1次 /d）和安慰劑干預(yù)，發(fā)現(xiàn)阿司匹林在服用1 個月時減少了81%的 AVF 血栓形成[15]，但需注意觀察患者是否存在出血傾向。目前抗血小板藥已被廣泛應(yīng)用于預(yù)防 AVF 通路新生內(nèi)膜增生和血栓形成，促進(jìn)通路成熟。但應(yīng)用抗血小板藥物有潛在出血的風(fēng)險，有出血傾向的患者使用存在一定的局限性。

5.3? 中醫(yī)外治法干預(yù)

5.3.1?? 中藥外敷通過在內(nèi)瘺側(cè)肢體使用中藥外敷，通過皮膚的吸收和藥物的滲透作用促進(jìn)局部血液循環(huán)和血流速，從而縮短內(nèi)瘺成熟時間。魏巧蘭等 [16] 的研究表明，中藥貼敷配合溫和灸，借助艾灸的溫?zé)岽碳ず退幮У暮狭ψ饔?，使藥效直達(dá)內(nèi)瘺血管，可活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)局部血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加血流量而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。譚學(xué)惠等[17]報道 AVF 術(shù)后沿內(nèi)瘺血管外敷桂龍護(hù)瘺涂膜劑可降低內(nèi)瘺血管壁厚度，擴(kuò)張血管、改善血流量從而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟及降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。

5.3.2? 中藥熏洗中藥熏洗是將所需的中藥煎水，趁熱取藥液熏蒸患處，待藥液溫度適宜后沖洗，借助熱力和藥力以治療疾病。內(nèi)瘺圍手術(shù)期進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉并配合中藥熏洗，可促進(jìn)術(shù)肢的血液循環(huán)，擴(kuò)張靜脈血管，改善術(shù)前血管條件，加快血流速度而促進(jìn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后發(fā)育成熟[18]。莫貝霞[19]? 在內(nèi)瘺術(shù)后用中藥熏洗加木瓜酒濕敷，結(jié)果顯示觀察組在血管內(nèi)徑、內(nèi)瘺血流量的變化明顯高于對照組。毛俐嬋等[20]研究顯示，中藥熏洗其藥液直接作用于病變血管及神經(jīng)，可疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、清熱化濕，聯(lián)合丹參注射液穴位注射可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

5.3.3? 推拿療法內(nèi)瘺術(shù)后血管痙攣，可用溫鹽水浸泡、局部手法按摩等[2]。按摩主要是通過刺激末梢神經(jīng)，促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)及組織間的代謝，增加局部毛細(xì)血管和微循環(huán)、遠(yuǎn)端血管、內(nèi)臟血管的血流量。有研究顯示，經(jīng)穴推拿三陰經(jīng)，通過對相應(yīng)穴位的按壓、撥動和摩擦等作用，促使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟[21]。

5.3.4? 艾灸療法 AVF 術(shù)式屬于中醫(yī)“金刃刀傷”范疇，術(shù)后患者肌肉脈絡(luò)受損，血溢脈外，氣虛血瘀，瘀久化毒，毒瘀互結(jié)，瘀阻脈道，局部常見紅、腫、熱、痛，中醫(yī)辨證屬“瘀”“熱”兼夾為病，治當(dāng)清熱解毒，活血通絡(luò)。艾灸通過熱力和藥力刺激體表穴位，具有調(diào)節(jié)氣血、溫通經(jīng)脈、行氣止痛、消瘀散結(jié)，扶正祛邪等功效。研究顯示[22]AVF 術(shù)后艾灸手三陰經(jīng)可增加局部血液循環(huán)、增加血流量、抑制血栓形成及減少炎癥因子分泌，促進(jìn) AVF 成熟，降低內(nèi)瘺血栓形成及血管狹窄的發(fā)生率。唐喜寧等[23]的研究表明，艾灸時借灸火的溫和熱及藥物作用于內(nèi)瘺血管，通過溫?zé)嵝?yīng)溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，使內(nèi)瘺血管得以濡養(yǎng)，筋脈通暢，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

5.4? 新型治療策略

主要以減少血管損傷、改善剪切力誘導(dǎo)的血管舒張、促進(jìn)外向重塑和抑制新生內(nèi)膜增生形成為目的的局部干預(yù)措施。

5.4.1? 遠(yuǎn)紅外線照射遠(yuǎn)紅外線是一種電磁波，可抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，抑制血小板聚集、降低氧化應(yīng)激、擴(kuò)張血管以加快血液循環(huán)從而增加血流量。AVF 術(shù)后及日后使用過程中每周3 次的遠(yuǎn)紅外線治療可以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，改善通路通暢性、防止通路血栓形成，延長內(nèi)瘺使用壽命[24]。劉園園等[25] 的研究顯示， AVF 術(shù)后應(yīng)用喜遼妥軟膏沿內(nèi)瘺血管走向邊涂邊按摩15 min 配合遠(yuǎn)紅外線照射可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。廖兵等[26]報道遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜療妥涂抹可改善 AVF 血管彈性，提高透析時血流量。

5.4.2? 彈性蛋白酶血管壁彈性蛋白斷裂引起的血管舒張可改善血管通路的通暢性，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。研究顯示[27]，在動物 AVF 模型中，重組人Ⅰ型胰腺彈性蛋白酶的釋放導(dǎo)致血管舒張、促進(jìn)血管外向重塑和抑制靜脈新生內(nèi)膜增生而促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。

5.4.3? 藥物涂層球囊藥物涂層球囊血管成形術(shù)通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，減少血管通路再狹窄，與普通高壓球囊血管成形術(shù)相比，可預(yù)防血管重構(gòu)的損傷，并調(diào)節(jié)對血管損傷的反應(yīng)，可提高內(nèi)瘺早期通暢率[28]。

6 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺的成熟過程十分復(fù)雜。建立 AVF 所需時間長，且20%～ 50%的 AVF 無法進(jìn)行充分透析。其成熟時間及通暢與否關(guān)系到患者的長期預(yù)后。因此，尋找促進(jìn) AVF 成熟的有效方法，縮短內(nèi)瘺成熟時間，對血透患者來說具有重要的臨床意義?；谕肝龌颊邉屿o脈內(nèi)瘺通路失功的發(fā)生機制（新生內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)），改善血管通路結(jié)局的措施應(yīng)著重優(yōu)化血流動力學(xué)因素、預(yù)防新生內(nèi)膜增生和血栓形成。灸療在改善內(nèi)瘺通暢性，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥方面取得了較好的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn)[29-30]，壯醫(yī)藥線點灸具有抗炎癥、抗氧化、促進(jìn)血流循環(huán)、抑制血管內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)的作用，這為藥線點灸改善動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后成熟及內(nèi)瘺并發(fā)癥的研究提供了理論基礎(chǔ)，也是未來研究的發(fā)展趨勢。

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（收稿日期：2021-10-12）