孫茂才 劉繼永

[摘 要] 臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，直接影響著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平的高低?？茖W(xué)的臨床教學(xué)管理體系是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的有力措施，有助于解決現(xiàn)有臨床教學(xué)中出現(xiàn)的問題和難點，既能提升臨床教師的教學(xué)積極性，又能促進學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。臨床教學(xué)管理體系是以崗位勝任能力與形成性評價為理論指導(dǎo)，臨床教學(xué)基地建設(shè)為基礎(chǔ)，臨床教學(xué)團隊建設(shè)為重點，質(zhì)量內(nèi)涵為核心，涉及臨床教學(xué)過程的各個環(huán)節(jié)。

[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué)管理體系;臨床教學(xué)基地;臨床教學(xué)團隊;崗位勝任力;形成性評價

[課題項目] 2019年度南京醫(yī)科大學(xué)教育研究課題項目“臨床畢業(yè)技能考試和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相關(guān)性研究”（2019LX035）

[作者簡介] 孫茂才（1983—），男，江蘇阜寧人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處助理研究員，主要從事醫(yī)學(xué)教育管理研究。

[中圖分類號] G642.0 ? [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-9324（2022）14-0141-04 [收稿日期] 2021-07-15

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要階段，對于職業(yè)能力和職業(yè)精神的塑造有著至關(guān)重要的作用。臨床教學(xué)與通識教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)有相通之處也有其自身的特點：學(xué)習(xí)場所由大學(xué)校園轉(zhuǎn)至醫(yī)院;授課老師由專職教師改為臨床醫(yī)生;學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境變得更為復(fù)雜，學(xué)習(xí)內(nèi)容更接近臨床。針對臨床教學(xué)的特點，構(gòu)建科學(xué)合理的臨床教學(xué)管理體系有助于臨床教學(xué)有效的開展，有助于學(xué)生學(xué)習(xí)效果的提高，有助于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升。

一、臨床教學(xué)管理中的難點和重點

（一）臨床教學(xué)基地的建設(shè)

臨床教學(xué)基地是承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的附屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院。因為社會經(jīng)濟的發(fā)展水平、高等醫(yī)學(xué)教育的辦學(xué)模式和醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性等因素，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)基地存在著一系列問題：規(guī)模大小不一、教學(xué)水平參差不齊、教學(xué)傳統(tǒng)有別、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)差異化。這些問題制約了臨床教學(xué)的開展，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。怎樣實現(xiàn)臨床教學(xué)基地的教學(xué)同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化是臨床教學(xué)管理的重點。

（二）臨床教學(xué)團隊的建設(shè)

臨床教師有雙重身份，既是治病救人的醫(yī)生，又是立德樹人的教師。作為臨床教學(xué)的主要組織者，臨床教師的教學(xué)積極性和水平?jīng)Q定著教學(xué)的質(zhì)量。醫(yī)院主要工作是醫(yī)療服務(wù)，部分醫(yī)院未將教學(xué)納入發(fā)展規(guī)劃中，教學(xué)意識不夠，教學(xué)環(huán)境較差。

臨床教學(xué)師資有著一系列的問題：臨床教師的帶教意識和帶教規(guī)范有待加強，對臨床教學(xué)模式不熟悉、對高等醫(yī)學(xué)教育的先進理念和方式稍顯陌生，對學(xué)生臨床實踐學(xué)習(xí)的指導(dǎo)有待加強。教學(xué)基層組織不健全，教研室主任、教學(xué)秘書等在臨床教學(xué)過程中的主動性不夠。教學(xué)管理部門缺乏科學(xué)的管理方法，缺少對臨床教學(xué)的指導(dǎo)與設(shè)計。

（三）臨床教學(xué)過程的質(zhì)量控制

臨床教學(xué)階段有別于在校本部的學(xué)習(xí)，學(xué)校對學(xué)生的管理和規(guī)范變?nèi)酰瑹o法直接掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和情況。部分學(xué)生由于自身的學(xué)習(xí)能力不足，又缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動性，未能真正融入臨床環(huán)境，不能有效利用臨床思維、臨床技能和理論知識來處理具體的臨床問題。另外，學(xué)生在臨床教學(xué)基地對學(xué)習(xí)、生活等方面出現(xiàn)的問題缺乏良好的應(yīng)對能力，需要不斷提高溝通交流和自我管理的能力。

二、臨床教學(xué)管理體系的內(nèi)涵

（一）臨床教學(xué)基地分層、分類、動態(tài)管理

1.指導(dǎo)思想。近年來，國務(wù)院、教育部、衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合相關(guān)部委先后出臺《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》等重要文件。文件提出要加強醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地建設(shè)，明確附屬醫(yī)院臨床教學(xué)主體職能，將教學(xué)作為附屬醫(yī)院考核評估的重要內(nèi)容，要實現(xiàn)對教學(xué)基地的分層、分類、動態(tài)管理。

2.建設(shè)方法與措施。根據(jù)所承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的不同，臨床教學(xué)基地主要分為附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。附屬醫(yī)院承擔(dān)本科生臨床理論見習(xí)、實習(xí)教學(xué)和研究生教育，教學(xué)醫(yī)院以承擔(dān)臨床實習(xí)為主。臨床教學(xué)基地根據(jù)附屬醫(yī)院認(rèn)證或教學(xué)醫(yī)院評審指標(biāo)體系，進行院內(nèi)自評整改后申請現(xiàn)場考察。學(xué)校組織專家組通過現(xiàn)場材料檢查、教學(xué)活動觀摩、現(xiàn)場考察、分組座談等不同方式對臨床教學(xué)基地的醫(yī)教研進行全面的檢查考核，并提出切合實際的反饋整改意見，促進基地持續(xù)改進。

（二）強化臨床教學(xué)團隊建設(shè)

1.完善臨床教師教學(xué)激勵機制。臨床教學(xué)基地需建立完善教學(xué)激勵制度，以發(fā)放教學(xué)津貼、教學(xué)與職稱掛鉤、教學(xué)獎勵等措施提高臨床教師的獲得感與榮譽感，激勵臨床教師投身臨床教學(xué)。

2.注重教學(xué)基層組織的建設(shè)。臨床教研室或教研組是臨床教學(xué)的基層組織，在保障臨床教學(xué)效果、促進臨床教師發(fā)展和推進臨床教學(xué)改革中發(fā)揮著極其重要的作用[1]。學(xué)校引導(dǎo)各臨床教學(xué)基地加強臨床教研室的建設(shè)，既要完善組織架構(gòu)、人員配備和運行制度，又要規(guī)范臨床教學(xué)過程。學(xué)校做好教研室建設(shè)的頂層設(shè)計，使教學(xué)基地有據(jù)可循、有章可依。教學(xué)基地要重視教研室建設(shè)，持續(xù)加大教學(xué)投入，確保教研室開展好工作。

3.加強臨床教師師資培訓(xùn)和實行臨床教師資格準(zhǔn)入制。完善教師教學(xué)培訓(xùn)體系。學(xué)校針對高等醫(yī)學(xué)教育理論、教學(xué)方法和臨床基本技能設(shè)計臨床教師師資培訓(xùn)課程，提高臨床教師的教學(xué)水平和能力。臨床教學(xué)基地在學(xué)校的統(tǒng)一要求下積極開展院內(nèi)師資培訓(xùn)，也可以邀請學(xué)校定制適合的醫(yī)院實際情況的課程。此外，還應(yīng)加強對臨床教學(xué)管理人員的培訓(xùn)，提升臨床教學(xué)管理水平，更好地為臨床教學(xué)服務(wù)，全面提高臨床教學(xué)的質(zhì)量。

實行臨床教師資格準(zhǔn)入制，經(jīng)過培訓(xùn)考核合格后的臨床醫(yī)生方可進入教師序列，參與臨床教學(xué)。學(xué)校要將教學(xué)基地的師資建設(shè)納入學(xué)校師資建設(shè)的體系中，提高臨床教學(xué)師資的水平，全面提升臨床教學(xué)的質(zhì)量和效果。

4.建立臨床教學(xué)督導(dǎo)委員會。建立臨床教學(xué)督導(dǎo)委員會對學(xué)校的臨床教學(xué)和管理工作進行監(jiān)督、檢查、評估和指導(dǎo)。對臨床教學(xué)（含理論課、見習(xí)課、臨床實踐教學(xué)等）進行隨堂聽課，深入了解教風(fēng)、學(xué)風(fēng)，按要求對教學(xué)的各個環(huán)節(jié)進行督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的各種問題。積極參與青年臨床教師培養(yǎng)，發(fā)揮好“傳幫帶”的作用。對學(xué)校人才培養(yǎng)中存在的重點問題、突出問題等進行專項調(diào)研，為人才培養(yǎng)提供決策依據(jù)。

（三）以崗位勝任力與形成性評價為核心的臨床教學(xué)過程化管理

1.以崗位勝任力為導(dǎo)向建立目標(biāo)化管理體系。為了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要和醫(yī)學(xué)教育的有效開展，根據(jù)全球醫(yī)學(xué)教育最低的基本要求、中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)以及我國健康衛(wèi)生事業(yè)的實際情況，將醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力轉(zhuǎn)化為可行的教學(xué)目標(biāo)或任務(wù)。

將教學(xué)目標(biāo)落實到臨床教學(xué)的過程中，從實習(xí)入科準(zhǔn)入到床邊教學(xué)活動再到出科考核形成管理的閉環(huán)。實習(xí)入科準(zhǔn)入制是在進入相關(guān)實習(xí)科室前對臨床技能提出目標(biāo)和要求，經(jīng)過培訓(xùn)和考核提升實習(xí)生的臨床技能水平，增加床邊實習(xí)機會，提升臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。床邊教學(xué)活動主要是病人的管理，從問診、體格檢查、診療、醫(yī)療文書的書寫到日常的醫(yī)療工作，其中醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育貫穿全程。床邊教學(xué)活動的學(xué)習(xí)目標(biāo)要根據(jù)不同專科的特點分別制定。出科考核是對本專科全部教學(xué)目標(biāo)的檢驗和考量，是衡量學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的重要手段，也是形成性評價的重要部分。

臨床實踐教學(xué)的目標(biāo)化管理需借助信息化手段來實現(xiàn)[2]。通過信息化管理平臺可以實現(xiàn)從入科、在科學(xué)習(xí)到出科的全過程控制，還可以及時掌握教學(xué)雙方的反饋意見，持續(xù)改進實習(xí)的內(nèi)容和質(zhì)量，達到實踐教學(xué)管理的流程再造。

2.以形成性評價為核心建立質(zhì)量控制體系。為實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)需設(shè)計科學(xué)的評價和考核方式，構(gòu)建目標(biāo)—評價—反饋的形成性評價模式，檢驗學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，并提出合理的建議促進臨床能力的提升。

入科技能培訓(xùn)與考核（實習(xí)準(zhǔn)入制）側(cè)重于臨床基本操作，充分利用教學(xué)基地的臨床技能中心，在入科實習(xí)之前提高學(xué)生的臨床能力。在目前復(fù)雜的醫(yī)療工作環(huán)境下，在實習(xí)前熟練掌握相應(yīng)專科的臨床操作技能有助于提升臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生參加臨床工作的自信心，也有助于保護患者的利益與安全。

出科考核應(yīng)包括出科技能考核和理論考核，考核內(nèi)容為教學(xué)大綱的要求，是對崗位勝任力最重要的考核，是判斷學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中出科技能考核，相較于入科技能考核，更注重于臨床綜合能力的考察，除了臨床技能操作外，還應(yīng)涉及臨床思維能力、溝通能力等。出科技能考核方式建議為床邊考核，可用mini-CEX， DOPS等，考核結(jié)束后面對面給學(xué)生反饋，并給出符合實際的優(yōu)點與不足，幫助學(xué)生不斷改進臨床能力。學(xué)生出科考核合格后，方可出科再進入下一科室進行實習(xí)。

臨床教學(xué)中期檢查是學(xué)校層面對臨床教學(xué)的現(xiàn)場檢查[3]，檢查活動一般由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶隊，臨床教學(xué)專家、行政管理人員以及標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients， SPs）老師等共同組成教學(xué)檢查團隊分赴教學(xué)基地全面了解檢查學(xué)生的思想狀態(tài)、臨床實習(xí)情況、生活情況以及教學(xué)單位的臨床帶教能力、管理能力等（表1）。

臨床教學(xué)中期檢查是學(xué)校加強臨床教學(xué)過程化管理的有效措施。學(xué)校通過檢查活動的開展旨在加強對臨床教學(xué)質(zhì)量控制，強化臨床教學(xué)意識，推進臨床教學(xué)過程管理的不斷完善，提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。中期教學(xué)檢查還會要求各教學(xué)基地針對去年檢查結(jié)果中出現(xiàn)的問題，介紹改進措施和成效，積極探索優(yōu)化臨床教學(xué)體系的途徑，提升臨床教學(xué)質(zhì)量。

畢業(yè)考核是檢驗醫(yī)學(xué)生是否達到畢業(yè)要求，是否掌握相關(guān)臨床能力的重要手段，分為畢業(yè)理論考試和畢業(yè)技能考試（表2）。

臨床技能競賽是提高學(xué)生臨床能力學(xué)習(xí)興趣與質(zhì)量的有效手段。無論是全國層面還是地方或者院校的競賽，在做好全體學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)外，發(fā)現(xiàn)了一大批拔尖的醫(yī)學(xué)人才，為我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)做出了杰出的貢獻[4，5]。各醫(yī)學(xué)院校組織臨床技能競賽不光提升了學(xué)生的臨床能力，更是引導(dǎo)了教學(xué)基地對臨床實踐教學(xué)的重視，并且提高了臨床教學(xué)的教學(xué)意識與水平[6-9]。

3.以持續(xù)改進為結(jié)果建立反饋體系。在形成性評價中反饋是最重要的環(huán)節(jié)，評價是為了反饋，反饋是為了持續(xù)改進。反饋體系的建立主要分為兩個方面，一是學(xué)生層面，二是教學(xué)基地與教師層面。在學(xué)生層面，臨床教師要對每位學(xué)生的學(xué)習(xí)過程進行即時的反饋。無論是入科技能培訓(xùn)與考核、出科考試、實習(xí)中期檢查、畢業(yè)考試，還是平時的臨床教學(xué)，都要能及時指出學(xué)生的不足與優(yōu)點，督促其改進不足，不斷提高臨床能力。在教學(xué)基地和臨床教師層面，學(xué)校需要針對各類考核和檢查進行總結(jié)和分析，給教學(xué)基地及其教師提出持續(xù)改進的意見，促進教學(xué)基地不斷提高教學(xué)水平與內(nèi)涵建設(shè)。

三、討論

構(gòu)建完善的臨床教學(xué)管理體系并切實有效的執(zhí)行對臨床教學(xué)的開展起著關(guān)鍵的作用，為保障醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量提供了制度支撐。但在臨床教學(xué)過程中，除科學(xué)的管理體系外，學(xué)校和臨床教學(xué)基地還需進一步加強思想政治教育，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成正確的價值觀和職業(yè)精神。另外建設(shè)優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，為學(xué)生搭建自主學(xué)習(xí)平臺，幫助學(xué)生提升學(xué)習(xí)能力也是臨床教學(xué)改革的重點工作。

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)任重而道遠，需要全體醫(yī)學(xué)教育工作者付出更多的努力和智慧。在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)基地需精誠合作，做好醫(yī)學(xué)教育前后期的融合，為健康中國戰(zhàn)略提供人才支撐。

參考文獻

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The Construction of the Clinical Teaching Management System Centered on Quality

SUN Mao-cai， LIU Ji-yong

（Academic Affairs Office， Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166， China）

Abstract： Clinical teaching is an important part of medical education and an important link in the process of medical talent training， which directly affects the quality and level of medical talent training. Scientific clinical teachi-ng management system is a powerful measure to improve the quality of clinical teaching， which can help to solve the problems and difficulties in the existing clinical teaching. It can not only improve the teaching enthusiasm of clinical teachers， but also promote students’ learning initiative. The scientific clinical teaching management system is formed under the guidance of post competency and formative evaluation. The management system is based on the constructi-on of clinical teaching bases， focuses on the development of clinical teaching teams， and takes quality as the core. It is related to all the links in the clinical teaching process.

Key words： clinical teaching management system; clinical teaching base; clinical teaching team; job competence;formative evaluation